Neuf mois, déjà, que la pandémie a émergé. Neuf mois et tout indique que les temps changent. « L’activité grippale pandémique a atteint son apogée dans l’hémisphère Nord entre la fin octobre et la fin novembre et a continué de décliner depuis, vient de faire savoir l’OMS dans son dernier bilan hebdomadaire. Depuis l’apparition du nouveau virus, les deux continents les plus touchés ont été les Amériques (nord et sud) devant l’Europe, l’Asie extrême-orientale et le Pacifique ouest. C’est en Afrique du Nord, en Asie du sud et dans des zones limitées d’Europe de l’est que la transmission du virus continue d’être la plus intense. »

Le moment nous semble venu de dresser non pas un bilan final (qui oserait ?) mais bien de tirer les premières leçons (souvent interrogatives) du chemin pandémique que nous venons de parcourir. Ainsi donc sauf réémergence de sujets d’une brûlante actualité nous allons poursuivre ce blog en modifiant quelque peu le rythme, en proposant des relectures des sujets les plus saillants ; en proposant aussi quelques questions intéressant les mois ou, peut-être, les années à venir.

Pour l’heure janvier s’avance et,  les autorités sanitaires françaises réduisent la voilure. Fermeture précipitée (le 30 janvier) des centres-dispensaires vaccinaux (opération militaire dont il faudra sans aucun doute reprendre un jour la genèse, faire les comptes et situer les enseignements) ; doses vaccinales annoncées à compter du 1^er février dans les pharmacies d’officine et médecins libéraux enfin autorisés à vacciner dans leurs cabinets (du moins s’ils acceptent d’aller chercher les doses dans ces mêmes pharmacies…). Listes des personnes à risque qui n’ont pas encore été vaccinées (elles seraient environ cinq millions), vaccins présentés en volume de doses, doses unitaires, bons de vaccination, suivi de vaccinovigilance… l’intendance ne semble toujours pas en état de suivre comme il conviendrait dans un monde débarrassé de défauts.

Janvier s’avance et cette publication, étonnante, du Lancet qui, sur son site (www.thelancet.com) nous dit en substance que le nouveau virus aurait, en Angleterre, infecté dix fois plus d’enfants que ce que laissait supposer la surveillance des symptômes grippaux chez ces mêmes enfants (1). Ce constat est dressé  par une équipe dirigée par le Pr  Elizabeth Miller (Health Protection Agency, Londonà à partir d’échantillons sanguins dans lesquels on a recherché les stigmates biologiques (anticorps) de l’exposition de l’organisme au nouveau virus grippal. Ce même travail confirme le rôle majeur joué par les communautés d’enfants dans la circulation du virus au sein de la collectivité. Les taux d’anticorps les plus élevés ont été retrouvés à Londres et dans les West Midlands. Ils sont passés chez les enfants de moins de quatre ans de 1,8% à 21,3% en septembre 2009 ; de 3,7% à 42% chez les 5-14 ans et de 17,5% à 20,6% chez les 15-24 ans.  Pour l’heure ce phénomène ne semble pas concerner les personnes plus âgées.

Il n’en reste pas moins vrai qu’au vu de ces chiffres une question, à l’évidence, s’impose. Combien d’humains ont-ils, ces neuf derniers mois été réellement infectés ? Au-delà des chiffres officiels colligés dans les différents pays touchés par la vague pandémique quelle est la proportion exacte de la population qui, sans manifester les symptômes grippaux, a été infectée par le virus ? Corollaire de taille : ces personnes (qui par définition ignorent leur statut sérologique) sont-elles protégées contre le retour prévisible du H1N1 dans quelques semaines ou dans plusieurs mois ? Dès lors faut-il ou non prévoir leur exclusion des prochaines campagnes de vaccination et programmer de vastes enquêtes de dépistage sérologique pour savoir qui est « naturellement » protégé et qui ne l’est pas ?

Jean-Yves Nau

(1) ‘’Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study’’. The Lancet, Early Online Publication, 21 January 2010 doi:10.1016/S0140-6736(09)62126-7 Cite or Link Using DOI Original Text Prof Elizabeth Miller,  Katja Hoschler, Pia Hardelid, Elaine Stanford, Nick Andrews,  Prof Maria Zambon.

Des premiers résultats d’une portée majeure

Les premières données issues des programmes de recherche sur H1N1pdm mis en place ça et là dans le monde commencent à affluer. Et ce n’est pas terminé car le rythme de la recherche n’est pas celui de l’actualité, ni même celui de la dynamique épidémique. Il fallait être très rapidement sur les lieux de transmission, puis recueillir les données, les analyser bien souvent en mettant au point des méthodes appropriées qui n’existaient évidemment pas sur le marché pour ce virus inconnu, et enfin publier les résultats dans des revues scientifiques qui ont aussi leur tempo

Ces résultats vont s’avérer cruciaux pour tirer les leçons de cette émergence épidémique et pour mieux comprendre les caractéristiques de ce cru pandémique 2009. Probablement, en raison des moyens déployés, mais aussi de l’avancée des techniques et de la science, les résultats de ces programmes de recherche nous conduiront-ils à revisiter un certain nombre de connaissances que nous supposions acquises dans le domaine de la grippe et qui se verront bousculées par les nouveaux résultats scientifiques.

Jusqu’à présent les infections asymptomatiques dues au virus de la grippe saisonnière ne représentaient pas plus de 40 à 50% des infections totales. Dans l’étude britannique, durant la première vague, c’est-à-dire durant le printemps-été 2009 (jusqu’en septembre), ce sont 90% des infections qui semblent être asymptomatiques (ou pauci-symptomatiques) chez les enfants et les jeunes de moins de 15 ans, puisqu’il y a eu 10 fois plus d’infections identifées par l’étude de séroprévalence que de cas répertoriés dans le système de veille sanitaire, basé sur les formes cliniques diagnostiquées par les médecins.

Une étude similaire conduite par notre groupe avec les chercheurs de l’île de la Réunion durant leur hiver austral (juillet-septembre 2009) devrait bientôt apporter des résultats assez concordants avec ceux des Anglais. Ces résultats vont aussi dans le même sens que ceux, préliminaires, que nous avons rapportés récemment dans la revue PLoS Currents Influenza (article gratuit en ligne en langue anglaise) auprès de femmes enceintes de France métropolitaine.

Ces premiers résultats sont d’une portée majeure, car ils permettent d’expliquer la taille relativement faible de la seconde vague (celle de l’automne 2009) dans l’hémisphère nord. Avec un tiers des moins de 15 ans immunisés contre H1N1pdm dès septembre 2009 au Royaume Uni, il y avait certes un réservoir encore conséquent pour permettre la circulation du virus, mais trop faible pour déclencher une épidémie de taille majeure. Nous verrons in fine la proportion de la population qui sera infectée par H1N1pdm avant qu’il ne mute et qu’il passe à un régime de grippe saisonnière. Il est probable que ce que l’on savait du taux d’attaque (40-50%) du virus de la grippe sera toujours exact, mais qu’en revanche, au moins pour cette souche pandémique, la plupart des infections seront restées peu ou pas symptomatiques. Et  celles qui étaient symptomatiques ont parfois été d’une inhabituelle sévérité, conduisant un nombre anormalement élevé de patients en réanimation, voire en oxygénation par circulation extracorporelle dans un état critique de détresse respiratoire, parfois de complications bactériennes gravissimes, ou mortelles.

Et pour répondre à la dernière question de Jean-Yves Nau, je ne crois pas pour ma part que ces résultats modifient la stratégie vaccinale dans le sens de la mise en place d’un dépistage systématique pré-vaccinal. On ne le faisait pas pour la grippe saisonnière alors que bon nombre de personnes âgées étaient probablement déjà immunisées contre la souche circulante, pourquoi le ferait-on pour cette souche pandémique ? Vacciner quelqu’un qui a déjà été infecté par le virus ne représente pas de danger particulier. C’est tout au plus inutile. C’est davantage la cible de la vaccination, particulièrement dans les pays où les ressources en vaccins seraient limitées (il ne semble pas que ce soit le cas de la France…), qui pourrait être revue : vacciner les moins de 15 ans pourrait ne plus s’avérer très utile (sauf pour les moins de 1 an) l’an prochain, car une bonne proportion pourrait s’avérer déjà immunisées naturellement et sans le savoir. Pour les plus de 15 ans, il reste encore des trous dans notre connaissance à combler. Dans l’attente des prochaines études sur le sujet…

Antoine Flahault

Vaccin, Tamiflu et peurs françaises

Nous sommes déjà à la mi-décembre de l’année 2009. La France grelotte et tremble encore pour Hallyday (Johnny). L’icône nationale a été hospitalisée en  Californie. Elle est victime d’une complication infectieuse survenue après une nouvelle intervention, chirurgicale et parisienne, sur une hernie discale. Comas artificiels, règlements de compte et médiatisation à haute dose. Comme toujours  les mythes qui souffrent réclament la compassion.

Mi-décembre. Dans le grand froid (et inquiets des possibles manquements hexagonaux de la fée Electricité) nous nous rapprochons de la Noël. Huit mois déjà que la pandémie grippale a émergé sous le soleil du Mexique ou du sud de la Californie. Huit mois qui, face à cette nouvelle menace, ont vu progresser les réponses à la fois collectives et éclatées, coordonnées et disparates, planétaires et nationales. Et puis (est-ce ou non une spécificité française ?) ces serpents de mer récurrents que sont la vaccination d’une part, le Tamiflu de l’autre ; soit les deux axes  de la réponse scientifique (raisonnée et raisonnante) face à l’agression virale.

Vaccination. Deux dernières nouvelles en provenance du front. Tout d’abord celle, comme toujours militaire, formulée le 15 décembre par Roselyne Bachelot. Face à la représentation nationale la ministre de la Santé a affirmé qu’avec 3,5 millions de personnes  vaccinées, la France avait « l’un des meilleurs taux de vaccination des pays qui ont lancé des campagnes ». Certitudes ministérielles : 35% des personnels soignants des hôpitaux sont vaccinés tout comme 60% des médecins et 270.000 élèves des établissements du secondaire. « Il faut forcer le pas » affirme, martiale, Mme Bachelot. Elle sera auditionnée mardi le 22 décembre par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée sur l’évolution de la pandémie et la campagne de vaccination.

Peut-être évoquera-t-on alors les troublants résultats d’une « enquête on line » réalisée (1)  les 10 et 11 décembre 2009 auprès d’un échantillon de plus de 14 000 personnes âgées de 18 ans et plus, issu de la base de données de 12 millions d’internautes acceptant de participer au programme d’enquêtes EmailetVous. Bien évidemment il ne s’agit que d’un sondage, avec tous les aléas toutes les limites de ce genre d’entreprises. Faudrait-il pour autant en taire les conclusions ? Résumons-les ici en quelques points.

Tout d’abord (et cela ne surprendra personne tant le phénomène est aisément perceptible) la pandémie grippale est bel et bien devenue une préoccupation majeure des Français : 95% d’entre eux déclarent en parler régulièrement avec leur entourage. Mais une préoccupation

Que l’on pourrait, au choix, qualifier d’ambiguë ou de schizophrénique:  64% des répondants estiment que le H1N1pan n’est pas ou peu dangereux tandis que 62% estiment qu’il peut provoquer le décès de personnes ne présentant pas de pathologie, ni de fragilité particulière. Mais de quel droit parler ici d’ambiguïté ou de dédoublement de personnalité puisque toutes les informations rationnelles (que nous ne cessons, Antoine Flahault et moi, de rapporter sur ce Blog) converge pour dessiner une épidémie au double visage.

« Cette ambiguïté exacerbe le sentiment des Français concernant l’information autour de la grippe, croit pouvoir commenter l’entreprise sondagière. Ils se disent plutôt mal informés : 59% d’entre eux se considèrent mal informés par le gouvernement et 56% mal informés par le corps médical. Par réaction à ce phénomène, 69% pensent que les médias ne relaient pas correctement l’information. La confusion ambiante, la méconnaissance et le sentiment d’être mal informé conduisent à un véritable paradoxe puisque les Français ont plus peur du vaccin que de la grippe. » De fait les résultats confirme avec des chiffres le palpable ambiant concernant le grand scepticisme à l’égard du geste vaccinal : 90% des Français ne se sont pas (encore) fait vacciner et 78% d’entre eux n’envisagent pas de le faire ; 84% des parents n’ont pas fait vacciner leurs enfants et 79% d’entre eux n’ont pas l’intention de le faire.

Pourquoi une telle allergie collective ?  Essentiellement, semble-t-il, du fait de la peur des effets secondaires à long terme que redoutent 73% des répondants ; une proportion équivalente à celle de ceux qui estiment que le dispositif de vaccination est mal organisé. Au total plus de trois répondants sur quatre  estiment que le gouvernement français a « sur-réagi » face à la menace pandémique. Et ils sont -cruel constat pour celle qui en fait tant et tant- deux sur trois a juger que “Roselyne Bachelot ne fait pas du bon travail et qu’elle communique mal”.

Tamiflu. Le serpent de mer est ici d’une longueur nettement supérieure à celui de la vaccination. Nous l’avions découvert avec l’émergence de la grippe aviaire et des premiers cas de contamination humaine par le A(H5N1). Il émerge lui aussi – depuis plus de cinq ans et à échéances régulières dans des eaux pas toujours très claires –  montrant différentes facettes, plumes ou écailles. De qui parlons-nous ? D’un produit élaboré et commercialisé par une seule multinationale pharmaceutique (Roche), vendu à prix d’or pour une efficacité toute relative et qui plus est dans une indication tenue pour marginale.

Nous croyions, depuis des années, l’affaire entendue. Nous avions tort ; mal éteint le feu peut toujours courir sous la cendre, parfois même sous la neige.  Ainsi des représentants des médecins généralistes français viennent-ils de critiquer les nouvelles recommandations des autorités sanitaires concernant cet antiviral antigrippal.  Il ya quelques jours la Direction générale de la santé (DGS) annonçait que les traitements antiviraux (jusqu’alors uniquement recommandés dans les formes sévères et chez les personnes à risque) pouvaient désormais être prescrits  chez toutes les personnes présentant les symptômes de la grippe.

Révolte dans les rangs : le Collège national des généralistes enseignants (ou CNGE) qui réunit  les médecins généralistes chargés d’enseignement dans les facultés de médecine vient de prendre position : il «ne recommande pas l’utilisation systématique de médicaments antiviraux en cas de suspicion de grippe A(H1N1)». Selon lui «les données actuelles sont trop fragmentaires et de très faible niveau de preuve» et dans un geste sans précédent il ose –fait sans précédent- demander  à la DGS «d’indiquer les arguments scientifiques et les niveaux de preuve sur lesquels s’appuie ce changement soudain de recommandation».

En arrière-plan une toute récente publication du British Medical Journal (BMJ) qui, après analyse détaillée d’une vingtaine d’analyses spécifiques, conclut (ce qui était amplement connu) que cet antiviral réduit d’environ une journée la durée des symptômes cliniques et que ses bénéfices sur les complications de l’infection sont, tout bien pesé, bien peu convaincants.  Prescrire ou pas prescrire ?

(1) Cette enquête a été menée à  l’initiative de « MediaprismGroup » qui se présente comme ‘’ le 1er groupe intégré de marketing services en France’’.  Cette société explique être « nourrie par une base de plus de 34 millions de consommateurs français dont 12 millions d’internautes ». Elle explique aussi que (sic) ses données sont « déclinables en marketing relationnel, opérationnel, interactif, publicité commerciale, enquêtes d’opinion et sondages, data consulting et location d’adresses on et off line… et dans des secteurs aussi différents que la Distribution, la Banque-Assurance ou le Caritatif »

Jean-Yves Nau

Tamiflu : la polémique émergente

Une nouvelle fois cette pandémie est donc, à bien des égards, hautement  instructive. Nous  avons souvent rappelé tout au long de nos précédents billets à quel point nous ne nous étions pas si bien préparés que cela à une pandémie H1N1, en nous préparant à la grippe aviaire H5N1.

Aujourd’hui la polémique sur le Tamiflu  émerge simultanément dans le British Medical Journal (article de Tom Jefferson et coll. du 8 décembre 2009, en anglais, gratuit en ligne) et chez les médecins français (par exemple, éditorial du 8 décembre 2009 et une lettre ouverte au DGS du 15 décembre sur le site de formation et d’information médicales, Formindep). Un nouvel  argument  pour dire que notre système de santé et nos politiques sanitaires  ne sont  pas encore véritablement « fondés sur des preuves » ;  ou alors de manière très partielle. Nous dépensons des énergies considérables pour disposer de médicaments et des vaccins répondant à des exigences réglementaires  concernant l’efficacité et la tolérance individuelles ; exigences fondées sur des niveaux de preuve les plus élevés possibles. En revanche, une fois ces médicaments et vaccins mis sur le marché, les stratégies d’utilisation collective ne reposent généralement que sur une démarche empirique, sans aucune expérimentation clinique préalable et sans évaluation subséquente. Nous avons été capables  de mettre en  œuvre, pendant plusieurs décennies consécutives, une politique vaccinale coûteuse contre la grippe saisonnière sans pour autant disposer d’essais cliniques montrant que cette vaccination était de nature à réduire (ne serait-ce qu’un peu), la mortalité ou la morbidité par grippe.

Nous n’avons jamais non plus évalué de stratégies de vaccination de masse concernant les  populations adultes jeunes et les professionnels de santé (à part en maisons de retraite). Nous n’avons pas davantage d’expérience sur l’utilisation de masse du Tamiflu, à part quelques données empiriques japonaises. Continuons : rien sur les masques ni sur le lavage des mains, et des données fragmentaires sur l’impact des vacances scolaires de février en France sur la morbi-mortalité attribuable à la grippe.

Cette grippe est un révélateur. Elle met en lumière le fait que dans le domaine de la santé (où désormais s’impose théoriquement une culture « evidence-based »  fondée sur les preuves)  on n’a fait qu’un bout du chemin. Plus précisément on impose aux industriels de faire ce bout de chemin ; à prix d’or d’ailleurs,  la mise sur le marché d’un nouveau produit coûtant au bas mot désormais un milliard d’euro.  Or  la puissance publique se refuse encore ou presque à  goudronner  le dernier tronçon qui reste à peine carrossable.

Pour ce qui est de la grippe on ne peut même pas dire que l’on applique une recette éprouvée pour d’autres maladies infectieuses. La vaccination contre la polio ou la variole était obligatoire, le plan d’éradication partagé au niveau international et appliqué de manière systématique et l’évaluation conduite exhaustivement. Durant cette pandémie de grippe, l’absence d’expérience, la variabilité des décisions des différents Etats, même à l’échelle de l’Europe, et la forte réticence des populations – pas seulement française – semblent avoir eu raison de toute stratégie coordonnée de politique sanitaire. Nous devrons  sans doute nous  contenter d’une couverture vaccinale à peine supérieure à celle de la grippe saisonnière, voire inférieure, et sans s’assurer de la protection satisfaisante des groupes à risque ; il nous faudra constater des stocks de Tamiflu sous-utilisés, des stocks de masques de protection (un milliard en France attendent la fin de la péremption) non utilisés, et les écoles auront été sporadiquement fermées de-ci, de-là, puis à nouveau ouvertes. A l’image des lumières de Noël dans nos villes.

Antoine Flahault