Neuf mois, déjà, que la pandémie a émergé. Neuf mois et tout indique que les temps changent. « L’activité grippale pandémique a atteint son apogée dans l’hémisphère Nord entre la fin octobre et la fin novembre et a continué de décliner depuis, vient de faire savoir l’OMS dans son dernier bilan hebdomadaire. Depuis l’apparition du nouveau virus, les deux continents les plus touchés ont été les Amériques (nord et sud) devant l’Europe, l’Asie extrême-orientale et le Pacifique ouest. C’est en Afrique du Nord, en Asie du sud et dans des zones limitées d’Europe de l’est que la transmission du virus continue d’être la plus intense. »

Le moment nous semble venu de dresser non pas un bilan final (qui oserait ?) mais bien de tirer les premières leçons (souvent interrogatives) du chemin pandémique que nous venons de parcourir. Ainsi donc sauf réémergence de sujets d’une brûlante actualité nous allons poursuivre ce blog en modifiant quelque peu le rythme, en proposant des relectures des sujets les plus saillants ; en proposant aussi quelques questions intéressant les mois ou, peut-être, les années à venir.

Pour l’heure janvier s’avance et,  les autorités sanitaires françaises réduisent la voilure. Fermeture précipitée (le 30 janvier) des centres-dispensaires vaccinaux (opération militaire dont il faudra sans aucun doute reprendre un jour la genèse, faire les comptes et situer les enseignements) ; doses vaccinales annoncées à compter du 1^er février dans les pharmacies d’officine et médecins libéraux enfin autorisés à vacciner dans leurs cabinets (du moins s’ils acceptent d’aller chercher les doses dans ces mêmes pharmacies…). Listes des personnes à risque qui n’ont pas encore été vaccinées (elles seraient environ cinq millions), vaccins présentés en volume de doses, doses unitaires, bons de vaccination, suivi de vaccinovigilance… l’intendance ne semble toujours pas en état de suivre comme il conviendrait dans un monde débarrassé de défauts.

Janvier s’avance et cette publication, étonnante, du Lancet qui, sur son site (www.thelancet.com) nous dit en substance que le nouveau virus aurait, en Angleterre, infecté dix fois plus d’enfants que ce que laissait supposer la surveillance des symptômes grippaux chez ces mêmes enfants (1). Ce constat est dressé  par une équipe dirigée par le Pr  Elizabeth Miller (Health Protection Agency, Londonà à partir d’échantillons sanguins dans lesquels on a recherché les stigmates biologiques (anticorps) de l’exposition de l’organisme au nouveau virus grippal. Ce même travail confirme le rôle majeur joué par les communautés d’enfants dans la circulation du virus au sein de la collectivité. Les taux d’anticorps les plus élevés ont été retrouvés à Londres et dans les West Midlands. Ils sont passés chez les enfants de moins de quatre ans de 1,8% à 21,3% en septembre 2009 ; de 3,7% à 42% chez les 5-14 ans et de 17,5% à 20,6% chez les 15-24 ans.  Pour l’heure ce phénomène ne semble pas concerner les personnes plus âgées.

Il n’en reste pas moins vrai qu’au vu de ces chiffres une question, à l’évidence, s’impose. Combien d’humains ont-ils, ces neuf derniers mois été réellement infectés ? Au-delà des chiffres officiels colligés dans les différents pays touchés par la vague pandémique quelle est la proportion exacte de la population qui, sans manifester les symptômes grippaux, a été infectée par le virus ? Corollaire de taille : ces personnes (qui par définition ignorent leur statut sérologique) sont-elles protégées contre le retour prévisible du H1N1 dans quelques semaines ou dans plusieurs mois ? Dès lors faut-il ou non prévoir leur exclusion des prochaines campagnes de vaccination et programmer de vastes enquêtes de dépistage sérologique pour savoir qui est « naturellement » protégé et qui ne l’est pas ?

Jean-Yves Nau

(1) ‘’Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study’’. The Lancet, Early Online Publication, 21 January 2010 doi:10.1016/S0140-6736(09)62126-7 Cite or Link Using DOI Original Text Prof Elizabeth Miller,  Katja Hoschler, Pia Hardelid, Elaine Stanford, Nick Andrews,  Prof Maria Zambon.

Des premiers résultats d’une portée majeure

Les premières données issues des programmes de recherche sur H1N1pdm mis en place ça et là dans le monde commencent à affluer. Et ce n’est pas terminé car le rythme de la recherche n’est pas celui de l’actualité, ni même celui de la dynamique épidémique. Il fallait être très rapidement sur les lieux de transmission, puis recueillir les données, les analyser bien souvent en mettant au point des méthodes appropriées qui n’existaient évidemment pas sur le marché pour ce virus inconnu, et enfin publier les résultats dans des revues scientifiques qui ont aussi leur tempo

Ces résultats vont s’avérer cruciaux pour tirer les leçons de cette émergence épidémique et pour mieux comprendre les caractéristiques de ce cru pandémique 2009. Probablement, en raison des moyens déployés, mais aussi de l’avancée des techniques et de la science, les résultats de ces programmes de recherche nous conduiront-ils à revisiter un certain nombre de connaissances que nous supposions acquises dans le domaine de la grippe et qui se verront bousculées par les nouveaux résultats scientifiques.

Jusqu’à présent les infections asymptomatiques dues au virus de la grippe saisonnière ne représentaient pas plus de 40 à 50% des infections totales. Dans l’étude britannique, durant la première vague, c’est-à-dire durant le printemps-été 2009 (jusqu’en septembre), ce sont 90% des infections qui semblent être asymptomatiques (ou pauci-symptomatiques) chez les enfants et les jeunes de moins de 15 ans, puisqu’il y a eu 10 fois plus d’infections identifées par l’étude de séroprévalence que de cas répertoriés dans le système de veille sanitaire, basé sur les formes cliniques diagnostiquées par les médecins.

Une étude similaire conduite par notre groupe avec les chercheurs de l’île de la Réunion durant leur hiver austral (juillet-septembre 2009) devrait bientôt apporter des résultats assez concordants avec ceux des Anglais. Ces résultats vont aussi dans le même sens que ceux, préliminaires, que nous avons rapportés récemment dans la revue PLoS Currents Influenza (article gratuit en ligne en langue anglaise) auprès de femmes enceintes de France métropolitaine.

Ces premiers résultats sont d’une portée majeure, car ils permettent d’expliquer la taille relativement faible de la seconde vague (celle de l’automne 2009) dans l’hémisphère nord. Avec un tiers des moins de 15 ans immunisés contre H1N1pdm dès septembre 2009 au Royaume Uni, il y avait certes un réservoir encore conséquent pour permettre la circulation du virus, mais trop faible pour déclencher une épidémie de taille majeure. Nous verrons in fine la proportion de la population qui sera infectée par H1N1pdm avant qu’il ne mute et qu’il passe à un régime de grippe saisonnière. Il est probable que ce que l’on savait du taux d’attaque (40-50%) du virus de la grippe sera toujours exact, mais qu’en revanche, au moins pour cette souche pandémique, la plupart des infections seront restées peu ou pas symptomatiques. Et  celles qui étaient symptomatiques ont parfois été d’une inhabituelle sévérité, conduisant un nombre anormalement élevé de patients en réanimation, voire en oxygénation par circulation extracorporelle dans un état critique de détresse respiratoire, parfois de complications bactériennes gravissimes, ou mortelles.

Et pour répondre à la dernière question de Jean-Yves Nau, je ne crois pas pour ma part que ces résultats modifient la stratégie vaccinale dans le sens de la mise en place d’un dépistage systématique pré-vaccinal. On ne le faisait pas pour la grippe saisonnière alors que bon nombre de personnes âgées étaient probablement déjà immunisées contre la souche circulante, pourquoi le ferait-on pour cette souche pandémique ? Vacciner quelqu’un qui a déjà été infecté par le virus ne représente pas de danger particulier. C’est tout au plus inutile. C’est davantage la cible de la vaccination, particulièrement dans les pays où les ressources en vaccins seraient limitées (il ne semble pas que ce soit le cas de la France…), qui pourrait être revue : vacciner les moins de 15 ans pourrait ne plus s’avérer très utile (sauf pour les moins de 1 an) l’an prochain, car une bonne proportion pourrait s’avérer déjà immunisées naturellement et sans le savoir. Pour les plus de 15 ans, il reste encore des trous dans notre connaissance à combler. Dans l’attente des prochaines études sur le sujet…

Antoine Flahault

Fermer les écoles ou vacciner les écoliers ?

Il y a peu, sur ce blog, un commentaire signé Cathy : « Ce soir 51 établissements scolaires ont fermé pour cause de grippe A possibles ou avérés. J’hallucine un peu… POSSIBLES ou AVERES. D’autant que nos moufflets, qui ont bien compris l’”intérêt” de 3 malades dans la classe, se roulent des pelles à tour de bras pour se refiler la dernière angine, le dernier rhume…sans parler du thermomètre collé au radiateur. Novembre est un mois parfait pour jouer à ça. Ajouter à cela que les parents dans le contexte actuel sont bien plus enclin à garder chérubin à la maison.et hop… Vive les chiffres. Un modèle mathématique qui inclut ça ? »

Judicieuses observations et dérangeante question puisque l’épidémie progresse à grande vitesse et commence, ici ou là, à gripper le système scolaire. Selon le Dr Françoise Weber, directrice générale de l’Institut de veille sanitaire (InVS) plus d’un million et demi de personnes ont déjà été infectées par, du moins peut-on le penser, le H1N1pdm. Et dans le même temps, chiffres donnés par Roselyne Bachelot, 160.000 personnes (seulement ?) ont été vaccinées dans des centres ou dans des établissements de santé. Rappelons que cette vaccination est aujourd’hui proposée à 7 millions de personnes.

L’actuelle flambée épidémique concerne notamment le sud de la France et correspond, comme on pouvait le craindre, à une augmentation du nombre d’hospitalisations pour cas graves : 25 cas en réanimation ou soins intensifs durant la deuxième semaine de novembre. Point important, selon le Dr Weber 21% des cas graves concernent des moins de 15 ans ce qui est plus que ce que l’on observe lors des grippes saisonnières. La France métropolitaine compte désormais 46 mort dont 14 on été recensé durant les sept derniers jours. Deux adolescents de 15 et 16 ans et une jeune femme de 27 ans sont morts sans que l’on retrouve chez eux de facteurs de risque.

Pour ce qui est de l’intensification de la circulation virale en milieu scolaire aucun doute n’est plus permis : le nombre de nouveaux cas de grippe H1N1 « avérés » ou « probables » a environ quintuplé en cinq jours et aujourd’hui 122 classes de 60 établissements dans 17 académies sont fermées. Luc Chatel, ministre de l’Education nationale postule que  les « personnels sont prêts » à faire face à l’épidémie. Il rappelle aussi que le plan de lutte contre la grippe H1N1 prévoit que les préfets peuvent décider de fermer une classe, voire un établissement, à partir de trois cas apparus dans la même semaine dans une même classe, ou dans des classes différentes ayant des activités partagées, comme la cantine. En théorie la fermeture est alors d’au moins six jours consécutifs, le temps « du traitement et de l’assainissement des locaux ». Selon le ministère l’organisation des cours à distance relève « de la compétence habituelle et de l’initiative des équipes pédagogiques » : travaux de recherche, exercices d’entraînement, distribution de supports de cours par internet.
La diffusion de programmes radiotélévisés (déjà préparés) n’est envisagée que dans l’hypothèse d’une fermeture durable et d’ampleur des établissements d’enseignement.

A ce stade une série de questions ne peuvent pas ne pas être soulevées. Qui est à l’origine de ce dispositif de décision de fermeture des classes et des établissements scolaires ? Sur quels modèles mathématiques  statistiques et virologiques a-t-il été bâti ? A-t-on la preuve de son efficacité en matière de réduction de la circulation virale dans les populations enfantines et adolescentes dès lors que cette circulation s’intensifie ? Qu’en a-t-il été dans l’hémisphère Sud et notamment à La Réunion ? Qu’en est-il aujourd’hui dans les pays de l’hémisphère Nord confronté à la pandémie ? Ayant beaucoup travaillé sur ces questions Antoine Flahault apportera ici même toutes les réponses nécessaires.

Mais d’ores et déjà une autre question se pose. La vaccination ayant été proposée à 7 millions de Français et n’ayant rencontré que 160 000 volontaires pourquoi ne pas songer à la proposer aux enfants dont les écoles ne sont pas encore fermées ? Dans « A(H1N1) Journal de la pandémie » (Editions Plon) nous rapportons à la date du mercredi 12 août, sous le titre « A la rentrée les écoles seront-elles fermées » les propos de Luc Chatel qui venait alors d’être nommé ministre de l’Education nationale. Traitant de la future pandémie il expliquait qu’il ne fallait « ni minimiser, ni dramatiser » ajoutant : « une vaccination généralisée des enfants n’est pas d’actualité ». A la mi-août certes. Mais à la fin novembre ?

Dernier point d’actualité : la vaccination des 400 000 femmes enceintes (arrivées au deuxième ou troisième trimestre de leur grossesse)  qui le souhaitent sera proposée à compter du vendredi 20 novembre. Cette proposition concerne aussi les bébés âgés de 6 à 23 mois dont le nombre est d’environ 1,1 millions. Pour ces futures mères comme pour les tout-petits le vaccin proposé sera, au titre du principe de précaution, sans adjuvant. Sera-t-il, à ce titre, mieux accepté ?

Jean-Yves Nau

(1) Pour l’InVS un cas « probable » se définit ainsi : «  forme clinique grave sans autre étiologie identifiée, dont le tableau clinique et l’ensemble des renseignements fournis au médecin évoquent le diagnostic de grippe même si la confirmation biologique n’a pu être obtenue ».

La culture française des vacances scolaires a éclairé le monde pandémique

Plus la pandémie progresse dans le temps et dans le monde mieux l’on perçoit l’un des indicateurs les plus pertinents de sa pénétration durable dans un territoire : la survenue de cas sévères et de décès. Mi-septembre, le démarrage d’une activité épidémiologique élevée et inhabituelle de syndromes respiratoires bénins observés par les médecins Sentinelles s’accompagnait sporadiquement de cas sévères hospitalisés : c’était la signature de  la présence du virus H1N1pdm, mais pas encore son déferlement massif.

Pendant ce temps, aux USA, au Canada, les urgences s’engorgeaient progressivement, les unités de soins intensifs aussi. Avec environ un mois de décalage, nous sommes en train de voir émerger le même type de phénomène en Europe, comme s’il était implacable, ressemblant à ce qui a été constaté durant l’hiver austral dans l’hémisphère Sud. De quelle  ampleur la vague sera la vague ? On ne peut pas le dire encore, sauf, sans prendre de risque, qu’elle sera au moins du niveau de celle observée dans l’hémisphère Sud. L’ « avance » nord-américaine en la matière nous offrira quelques semaines de précieux retour d’expérience sur ce qui devrait se passer en Europe. Il va donc falloir être très vigilant sur ce qui se passe outre-Atlantique et très réactif.

Je suis actuellement à Genève en réunion de travail à l’Organisation Mondiale de la Santé, côtoyant des experts de nombreux pays. Personne ici ne pense (ni ne dit) que la vague aurait atteint son pic en Amérique du Nord, ou que l’affaire serait réglée. Personne ne mentionne non plus l’attitude de la France comme différente de celle des autres pays européens. Ne nous flagellons pas inutilement à ce sujet ! J’ai appris, dans les discussions de couloir, que même dans la noble institution en charge de la coordination de la surveillance européenne de la grippe (ECDC), la campagne de vaccination contre H1N1pdm avait été de modeste réussite (moins de 30% des personnels s’étant portés volontaires pour la vaccination à ce jour…). Il y a du chemin à parcourir pour voir les Européens convaincus de l’intérêt de la vaccination pandémique.

Les Nord-Américains se comportent différemment. Peut-être, a-t-on avancé à Genève, parce que la vague épidémique – et donc l’annonce progressive dans les médias des formes sévères – est survenue plus tôt dans la saison, et à une époque où l’on n’avait pas l’habitude de voir circuler ces virus traditionnellement hivernaux.

Concernant la France et ses écoles, l’un de nos plus fidèles blogueurs (Loom) a répondu de manière fort appropriée à Cathy que le préfet fermait les écoles sur la base d’un regroupement de cas confirmés H1N1pdm, pas sur de simples rumeurs, laissant ainsi peu de place aux fermetures pour de fausses alertes. Nous avons en effet beaucoup étudié cette question de la fermeture des écoles (in Nature, résumé en anglais en ligne), et la France est sans doute assez pionnière en la matière, grâce à l’organisation des… vacances de février ! En effet, il s’agit quasiment d’un essai randomisé : nos chères têtes blondes sont réparties sur des zones académiques et leurs vacances se déroulent entre début février et début mars et permutent chaque année. Si – « par chance », allait dire l’épidémiologiste, pardonnez-le– une épidémie de grippe saisonnière survient durant cette période de l’année (ce qui est fréquent), alors on peut étudier l’impact sur l’épidémie des fermetures d’école pour vacances scolaires dans la zone où elle a lieu et le comparer aux zones où les écoles n’ont pas fermé.

Le résultat est édifiant : la fermeture pendant 15 jours des écoles en février ralentit l’épidémie, diminue son ampleur de façon significative et répétée, et même, elle diminue significativement la mortalité des personnes âgées (celles qui paient toujours le plus lourd tribut à la grippe saisonnière). Ensuite, nous avons intégré ces résultats dans des modèles mathématiques simulant sur ordinateur une vague pandémique et évaluant l’impact qu’auraient des fermetures de classe systématiques et planifiées. Eh bien, ce n’est pas la panacée. Ce n’est pas l’efficacité qu’aurait une vaccination massive de 30 à 50% de la population, mais c’est quand même une mesure d’une efficacité notable. Peut-on faire reposer une stratégie d’intervention sur des modèles mathématiques ? Ici, oui, peut-être, car les données épidémiologiques dont je viens de vous parler (et qui plus est provenant de France) alimentent les modèles et donc les complètent. On n’est pas dans une réflexion théorique pure (ce qui est le cas par exemple de la discussion sur la vaccination de masse contre la grippe que propose Jean-Yves Nau chez les enfants, mais qui n’a jamais été testée malheureusement à ce jour, sauf au Japon il y a trente ans avec des résultats mal évalués et controversés).

La vie est complexe, comme notre blog (notamment) en témoigne. Et de nombreuses questions subsistent encore : combien de temps faudrait-il fermer les écoles pour être véritablement efficace ? A quel moment de la vague pandémique faut-il les fermer ? Quels coûts auraient ces mesures appliquées systématiquement, en arrêtant le travail des parents pour qu’ils puissent garder leurs enfants ? Face à ces interrogations (et faute d’évaluation conduites en ce sens en période d’épidémies saisonnières) les décideurs sont en situation de semi-incertitude. Ils  sont contraints de naviguer à vue, un peu à tâtons, d’où les fermetures d’écoles de-ci, de-là et l’impression parfois que tout cela ne répond pas à une stratégie très bien définie. Et pourtant une stratégie qui marche !

Antoine Flahault