Pandémie, est-ce grave docteur ?

On entend ça et la, et notamment durant la table ronde n°2 de l’audition publique “H1N1, et si c’était à refaire” (vidéocast disponible en ligne), de l’Office Parlementaire d’Evaluation des Choix Scientifiques et Technologiques du 14 juin 2010, François Heisbourg, de la fondation pour la recherche stratégique, qu’il serait “évident” que la définition de la pandémie inclut une notion de sévérité. Nous ne reviendrons pas sur les fausses assertions au cours de ce débat selon lesquelles l’OMS aurait prétendument changé de définition au cours de la pandémie, ou plus exactement le 4 mai 2009 ; l’historien de l’EHESP, Patrick Zylberman, nous a aidé dans notre précédent billet à tirer les choses au clair à ce propos. En revanche, revenons un instant sur la question de la sévérité associée au mot pandémie.

François Heisbourg si l’on résume ses propos, soutient que le seul sens de l’alerte pandémique – et toutes les conséquences sociales, politiques, économiques, médicales qui s’en suivent – réside en la sévérité attendue derrière le son du tocsin. On ne déroule pas un tapis de mesures dont l’impact sociétal est si lourd pour une grippe saisonnière, et donc on n’avait pas à le dérouler pour un événement dont les caractéristiques en termes d’impact sanitaire (ou de sévérité) ne se distinguerait pas d’une grippe saisonnière. L’expert en stratégie précise cependant en introduction qu’il n’est pas expert de la grippe. Ce point est important pour la suite de notre raisonnement.

En effet, lorsqu’il s’agit de dérouler le plan ORSEC à la suite de la catastrophe AZF, ou l’équivalent d’un tel plan après les explosions du métro londonnien ou l’attentat de la gare de Madrid, on n’a aucune difficulté à estimer rapidement la gravité de la situation. Il y a des morts qui sont rapportés, personne n’en discute la relation de cause à effet, et des blessés qu’il faut évacuer rapidement. On comptera plus tard avec précision, qu’importe, il faut y aller. Il faut aussi éviter tout risque de sur-accident. Le plan est déclenché, la situation l’exige. Mais dans le cas d’une maladie émergente, comment savoir si l’événement est grave ou non ? Les “textbooks“, ces manuels de médecine qui font référence ? Regardez le chikungunya dans l’océan indien en 2005-2006 : jusqu’à l’épisode réunionnais, tous les traités de médecine s’accordaient à dire que la maladie était bénigne. Même le directeur général de l’OMS qui était en voyage officiel à l’ïle Maurice au coeur de l’épidémie, en mars 2006 – île qui s’est avérée fortement impactée par l’épidémie – a déclaré à l’époque que la maladie était bénigne et que les médias “des îles voisines” avaient sur-réagi. 40% de l’île de la Réunion allait être atteinte en 2006, 2% d’hospitalisations parmi les cas,  les soins intensifs engorgés, 255 décès. Et pourtant, massivement, dans 98% des cas le chikungunya reste une maladie largement bénigne. Elle laisse cependant des séquelles articulaires prolongées parfois invalidantes (Science, article de M. Enserink, du 21 décembre 2007, en accès payant en ligne, langue anglaise).

Alors que veut dire une maladie bénigne ? Après les attentats du 11 septembre, personne n’ergotait pour savoir si les blessures étaient profondes ou superficielles. Mais la grippe, c’est grave ou c’est bénin ? Eh bien, un peu comme le chikungunya, c’est massivement bénin,… et parfois un peu grave. On sait aujourd’hui que si c’est H3N2, ça touche plus souvent les personnes âgées, et à cause de cela, les personnes âgées étant plus souvent que les plus jeunes atteintes de maladies multiples parfois invalidantes, “décompensent” leurs pathologies graves pré-existantes, c’est-à-dire les voient s’aggraver en présence de l’infection grippale et peuvent en mourir. On sait aujourd’hui que si c’est H1N1pdm, les jeunes adultes, et mêmes les enfants, et certaines personnes âgées peuvent, pour des raisons que l’on ignore, faire un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA), se retrouver en réanimation avec une méthode de ventilation artificielle très périlleuse, très coûteuse qui se termine dans 20% des cas par le décès du patient. C’est grave ou c’est bénin ? Quelle est la bonne métrique ? La mortalité ? Laquelle ? Comment laquelle ? Un mort est un mort, non ? Oui, mais mort de quoi : mort à cause du virus ou mort avec le virus ? Certains remettent en cause les statistiques de décès d’une autre pandémie, surtout africaine, celle du paludisme. Parce que comme beaucoup de personnes vivant en zone impaludée sont porteurs du parasite (plasmodium), par le fait du hasard déjà, on s’attend à ce que la même proportion des personnes décédées soient aussi porteuse du parasite. C’était vrai pour les décès à La Réunion, pendant l’épisode chikungunya… Et pour la grippe. Alors il y a la mort indirecte, celle que l’on voit statistiquement sur les courbes de mortalité. Mais on n’en dispose qu’une fois que le film est terminé le plus souvent, en tout cas pas au moment de donner l’alerte. Et puis, même, on a vu dans un précédent billet qu’une publication de PLOS Currents Influenza (article gratuit en ligne, en anglais) de l’équipe américaine du NIH de Cécile Viboud et coll. revisitait (le 20 mars 2010) la mortalité attribuée à la grippe en proposant une autre métrique, fondée sur le nombre d’années de vie perdues, pour montrer que la gravité, sur ce critère, de la pandémie 2009 était de niveau supérieur à celle de 1968-69 (qui avait causé 35 000 décès en France… en nombre absolu cette fois). Mais, même cela, nous venons de l’apprendre. En mai 2009, personne ne pouvait encore l’apprécier. En juin non plus. En septembre ou en octobre 2009 ? On était tout juste bon alors pour savoir que la mortalité directe avait un visage nouveau et différent de celui des virus saisonniers des saisons passées. Mais la mortalité directe n’était que le sommet d’un iceberg dont les épidémiologistes de la grippe savaient qu’il pouvait être beaucoup plus important que ce qu’il ne dévoilait alors (…un iceberg quoi !). Donc même en octobre 2009, lorsque l’InVS faisait tourner ses modèles et proposait des scénarios qui allaient jusqu’à 96 000 décès, hypothèse extrême qu’ils ne privilégiaient pas, ils se fondaient sur des résultats de mortalité indirecte qui pouvaient encore survenir. Précaution.

Pas simple l’estimation de la gravité dans le cas des maladies émergentes. Une leçon à tirer pour l’avenir ? Une proposition : traquer avec un groupe pluridisciplinaire l’estimation de cette gravité dès le début, avec tous les instruments en place. Car pour le H1N1pdm, la connaissance des virologues de la distribution d’âge des cas, et de leur similarité du H1N1 saisonnier aurait contribué beaucoup dans le débat pour renforcer l’idée que la mortalité indirecte serait probablement faible. Les épidémiologistes auraient mentionné que le nombre d’années de vie perdues allait être élevé. Et l’on aurait alors communiqué sur les différentes métriques. Acceptons la complexité.

Antoine Flahault

1/07/2010, 12:41 PM GMT

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61 commentaires pour “Pandémie, est-ce grave docteur ?”

  1. Gyuran, le 9 July, 2010 à 8:00 am Said:

    on a expurger de la commission la plus part des sujets qui fâchent, on a expurger les mots embarrassants prononcés lors des auditions que l’on lit dans les CR , maintenant autour du dit rapport.
    Restera les enregistrements vidéo mais pour combien de temps ? Et comme la mémoire est imparfaite alors si je me réfère au roman : 1984 .
    Ils ont qu’a réécrire le tout dans quelque mois.

  2. Bernard Guennebaud, le 9 July, 2010 à 8:51 am Said:

    Je suis allé rechercher ce que Jean écrivait dans ”des certitudes gouvernementales en béton” le 14 mars à 11h35 am :

    « Une fois de plus, ne rien entendre , ne rien dire, ne rien voir sera la règle.
    Les enquêtes parlementaires, une fois de plus n’auront pour effet (ou pour but ?) que de masquer la vérité !»

    Dans le commentaire qui suit j’avais écrit :

    « Entièrement d’accord avec vous Jean, …
    ”il y a des commissions ad hoc pour faire ce job” nous dit Antoine Flahault. Des Commissions ? J’ai quelques doutes qu’elles parviennent à des résultats pertinents car elles n’oseront jamais toucher aux aspects tabous.
    Qu’est ce qu’un dromadaire ? Un chameau dessiné par une commission disait Churchill…

    Donc, comme Jean, je ne me fais aucune illusion sur la capacité des commissions parlementaires à apporter quelques lumières pertinentes mais plutôt à mettre un couvercle opaque sur la lumière. Cela laissera bien des opportunités aux internautes pour occuper le terrain ainsi délaissé… »

    Réponse à suivre d’Antoine Flahault :

    « Réponses à Rabat et Guennebaud : vous m’étonnerez toujours de la distance que vous avez (et de la méfiance aussi) à l’égard des politiques qui nous gouvernent ! Cela ne trahit-il pas une attente un peu déraisonnée de votre part, à propos du politique ? …
    Les commissions ne chercheront pas nécessairement à mettre le couvercle sur la vérité comme vous en avez la conviction.
    Pourquoi ne faites-vous pas l’hypothèse que comme vous, ils ont la même volonté de mieux comprendre, et la même ambition d’aider leur pays à mieux aborder une crise ultérieure. »

    Mieux comprendre, oui sans doute ont-ils cette volonté. mais mieux faire comprendre à tous, là j’ai quelques doutes. Mais cela laisse justement le champ ouvert à tous. Si ceux qui nous dirigent avaient une action idéale nous serions tous des moutons. Ce sont les limites de leurs actions qui nous stimulent et nous font exister. Si la royauté avait été parfaite elle aurait toujours tous les pouvoirs.

    La santé c’est d’abord celles de nos corps. Ce qui se joue dans cette affaire ce sont les rapports de force et de pouvoir sur le contrôle de nos corps. Est-ce moi qui contrôle le mien ou est-ce l’État ? Pour contrôler mon corps l’État veut d’abord contrôler mes pensées afin que j’accepte de faire ce qu’il veut comme par exemple d’aller me faire vacciner dans le centre qu’il a organisé, le jour qu’il en a décidé par courrier.

    Si des réflexions indépendantes de l’État et de ses agences et comités d’expertise se développent et se construisent pour se diffuser par internet, l’État perdra ce pouvoir dont il dispose depuis toujours (c’était le sorcier dans les sociétés primitives).

  3. ReverendFR, le 9 July, 2010 à 9:35 pm Said:

    Je ne voudrai pas que vous me confondiez avec Paul le poulpe qui donne tous les scores de l Allemagne depuis le début du mindial
    mais je crois pouvoir annoncer avant qu il ne soit publié le chiffre que le nombre de décès de grippe enregistrés sur les certificats de décès sera environ 10 fois celui de 2004 ! C est a dire autour de 1170 décès avec une répartition qui restera plus importante sur les personnes de plus de 65 ans
    900 personnes de plus de 65 ans et 270 de moins de 65 ans
    la fourchette basse serait 600 et la haute 6000 !
    Je donne les éléments si vous le souhaitez .

  4. ReverendFR, le 10 July, 2010 à 2:11 am Said:

    Donc actuellement on a 18000 décès mondiaux prouvés autant qu on peut le faire avec un petit pourcentage d’ erreur que gyuran a bien mis en évidence . Et sur ces 18000 le tiers sont aux USA
    c est 10 fois plus que la représentation de leur démographie sur le total mondial .
    Et la France avec 1% de la population mondiale aurait ou n avoir que 180 décès pour faire aussi bien que la moyenne !
    Je n ose même pas parler des anglais !
    On évalue habituellement à la mode de Serfling les décès à 6000 en France et 40 000 aux USA et 500 000 dans le monde chaque année .

    Et puis on a les décès sérieusement recensés qui représentent une autre évaluation là les données francaises sont variables entre 117 et 900 avec une moyenne sur 10 ans de 374 décès qui sont surestimés par rapport au comptage actuel puisque l on n’a pratiquement jamais de preuve par et pcr …

    Donc trois niveaux de comptabilité des décès de grippe
    le plus strict connu que dans la pandémie 2009
    le plus réaliste celui des certificats de décès on ne connait que les 374 en France
    le plus large : les 3000 à 6000 par an en france 40000 aux USA et 500 000 dans le monde
    qui a les donnees manquantes pour USA et monde en comptant les diagnostics de décès ? Les chiffres du monde sont probablement impossibles à obtenir mais on pourrait les déduire d une règle de trois !
    A vous

  5. Gyuran, le 10 July, 2010 à 7:24 am Said:

    @ reverendfr le 9 July, 2010 à 9:35 pm Said:

    vous dîtes :” C est a dire autour de 1170 décès avec une répartition qui restera plus importante sur les personnes de plus de 65 ans”

    vous parlez de l’année 2010 2011 ? si oui j’aimerais connaître vos développements.

  6. ReverendFR, le 10 July, 2010 à 3:33 pm Said:

    c est la prédiction pour le nombre de décès de 2009 dont personne aujourd hui ne connait le nombre .
    Je vous expose comment je fais rivalisant avec les plus puissants calculateurs informatiques du cdc européen !

    je prend un poulpe dans un aquarium et je lui pose des plaques mentionnant divers nombres calculés à ma façon . Certains sortent de ministère , d’ autre d interview de spécialistes du sujet , d’ autres d’ hommes et femmes politiques des deux bords , d’ autresplus farfelus issus de mes calculs à partir des données intangibles et mis sur la toile .
    Avec ses tentacules a entouré 1170 issu d’ une simple multiplication par 10 du nombre de mort de 2004 .
    Je lui ai proposé
    270 en éliminant les faux positifs des décès officiels et mediatiques
    c est la fourchette minimale issu de votre appréciation que 15 % des décès sont morts alors que la grippe était peu prouvée et surtout un epiphnomene annexe n ayant pas provoqué en soi le décès qui serait survenu à la même heure si le virus n était pas là .
    J ai proposé 318 considérant que chaque cas a été médiatise et que les erreurs de diagnostics s équilibrent dans les deux sens en minorant ou majorant !
    J ai proposé le 1/6 e du nombre de décès des états unis considérant que ces deux pays ont subi avec un léger décalage le passage du même virus sur des populations avec une espérance de vie et une structure par tranche d’ âge assez similaire et un revenu par habitant quasiment égal
    Ca a donné 1040
    j ai proposé de prendre le chiffre le plus bas du nombre de décès répertorié sur cepiDC de l inserm et de le multiplier par un log donc 10 pour trancher le débat sur la Surmortalité d’ une approximation salutaire on s en fout que ce soit 6 ou 15 ou 20 fois plus de mort que d’ habitude car on a pris 6 mesures de nature a compenser ce surrisque inhérent au virus et à la fragilité du terrain humain rencontré .
    Si le surrisque est de 100 mais que vous le diminuez 10 fois il sera de 10 ! Je préfère en rester aux log vu que dame Bachelot a effectivement entendu ses conseillers balbutier des taux de lethalité variant du simple au deucentuple entre 0,01 % et 2% !
    Et pour les détails après le premier chiffre significatif je m en remet à Paul le poulpe !
    Ensuite j ai proposé le chiffre maximal de décès des 25 dernières années colligées par l inserm qui est si j ai bonne mémoire autour de 2000
    puis pour faire bonne mesure j ai doublé et quadruplé puis triplé ce nombre et donc atteint 6000 comme fourchette la plus haute sérieusement envisageable compte tenu Que même en 1918 le nombre de personnes âgées décédées n a pas plus que doublé !
    Voilà
    Et Paul le poulpe attiré par des nombres complexes s est porté sur 1170 !
    Ce nombre a l avantage de tenir compte d’ un doublement de mortalité des vieux sur la moyenne récente , et d’ une surlethalité pas loin de 30 fois la moyenne pour les plus jeunes !
    Exactement le phénomène mathématique qui intervint en 1918 par rapport a la moyenne de 1906 a 1916 !
    Évidemment 20 fois Moindre au final puisque nos outils de santé publique de communication et de santé individuelle ont réduit de 20 fois la mortalité naturelle d’ un virus que Paul le poulpe depuis le début a reconnu comme cousin ou frère ou sosie de la grippe dite espagnole et si au final l Espagne remporte la coupe du monde de foot ce sera juste compensation d’ une grippe qui n avait rien d’ espagnole mais que des considérations politiques avaient qualifié ainsi .

  7. ReverendFR, le 10 July, 2010 à 4:26 pm Said:

    Il y a un élément qui peut perturber le poulpe c est les 1100 décès en excès de janvier février 2009 de moins de 65 ans ! Si ce n est pas la grippe a cet âge c est le Vrs ou le pneumocoque mais pas le froid !
    Donc soit on agrège ces données avec l hiver 2009 -2010 soit on les comptes comme fauchage de décès que nous aurions eu si cette surmortalité ne s était pas produite donc je propose de les intégrer . Et de toute façon ils feront partie intgrante des deces par grippe inserm de 2009 qui est l objet de notre tentative de divination .
    On a déjà de quoi faire donc entre 200 et 1100 décès de moins de 65 ans de plus qu en 2004 !
    A cela on peut rajouter entre 1000 et 4500 décès de plus de 65 ans .
    Donc compter autour de 3000 à 6000 décès de grippe pour toute l année 2009
    si vous voulez 2010 vous pouvez observer entre le même niveau ou la baisse d’ environ 50 % de décès l année d’ après un pic exceptionnel qu on l appelle pandémique ou pas n a guère d’ importance .
    Puisque toutes les grippes sont a la fois pandémique c est a dire touchant plusieurs pays ou continents au cours d’ une même saison et elle ls sont toutes saisonnières puisqu effectivement survenant sur une douzaine de semaine !

  8. ReverendFR, le 11 July, 2010 à 11:24 pm Said:

    Le premier décès dans l ile Maurice en 2009 c etait a quel date ?

  9. Bernard Guennebaud, le 14 July, 2010 à 10:45 am Said:

    Le rapport de la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée, gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) (Assemblée nationale) est en ligne sur le site de l’Assemblée :

    http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-enq/r2698.asp

    Il a été rédigé par Jean-Pierre Door.

  10. ReverendFR, le 14 July, 2010 à 6:05 pm Said:

    Alors ? On n apprend rien
    Si les états n investissent pas , aucune vaccination de masse n est possible.
    La chronologie des evenements explique la faible adhésion à une campagne nécessaire .
    Il etait généreux de prévoir de vacciner tout le monde . L inverse en juillet eut été mal vécu : on ne vaccine que l élite !
    Les états sont faits pour absorber les chocs financiers
    perte de temps que ces rapports où on s ennuie entre la tentation de critiquer ( c est facile après coup ) ou d’ enscencer !
    Bon on ne fait pas d’ omelette sans casser des œufs .

    Les recommandations enfoncant des portes ouvertes du style : il faut s appuyer sur le réseau généraliste sont à pleurer ! On préfère les actes aux rapports !
    De l argent pour la recherche et pour que les generalistes. S installent là où les anciens s en vont avec une prime pour remplacer les départs et voilà un réseau de soin préservé qui a fait ses preuves . Le reste c est des kilomètres de lignes inutiles !

  11. ReverendFR, le 14 July, 2010 à 6:11 pm Said:

    Bernard que sait on du groupe sanguin abo et hla des femmes enceintes en réanimation ? Était ce plus souvent des femmes ayant déjà accouché ?
    Ma théorie consiste en une sensibilisation préalable lors d’ une premiere grossesse et donc une hyper-réaction lors d’ une grossesse suivante !

    Je dis cela car le paludisme est lui aussi plus severe chez les femmes enceintes et comme dans la grippe plus sévère au fur et a mesure des trimestres et plus sévère au fur et à mesure des grossesses !!!

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