Gouverner, c’est prévoir. C’est aussi, parfois, parier. Face au risque pandémique associé au nouveau virus grippal H1N1pdm, le gouvernement français a, très tôt, choisi de faire un triple pari. Lire la suite…

« Il est inconvenant de continuer à proposer la vaccination »

Un entretien avec le Dr Alain Fisch

Elargissons aujourd’hui, avec le Dr Alain Fisch, le cercle des spécialistes et des points de vue sur la gestion passée, présente et à venir de la pandémie grippale. Chef de service au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve Saint-Georges ([email protected]), président de l’Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP) le Dr Fisch est d’autre part le créateur du site sante-voyages.com.

« Gripette » ou « catastrophe programmée » ? Dans quel groupe d’experts vous situez-vous vis-à-vis de l’actuelle pandémie ?

Il n’est certainement pas à l’ordre du jour de parler de « grippette » avec ce Myxovirus étrange qui a émergé en mars dans l’hémisphère Nord, qui est très contagieux et antigéniquement proche du A(H1N1) de la grippe « espagnole ». D’une manière générale il faut toujours se méfier des Myxovirus, ces virus aux capacités d’adaptation, de mutation et de sélection extrêmes ; des virus qui plus est impossibles à éradiquer  sauf à envisager l’élimination de tous les oiseaux, de tous les porcins…  jusqu’aux furets.

Estimez-vous de ce fait que  le plan français de lutte contre la pandémie était parfaitement justifié ?

Attention, la méfiance des infectiologues pour ce virus ne veut pas dire adhésion aveugle à toutes les mesures gouvernementales. Précisons.

Acheter, pour un milliard d’euros, 94 millions de doses de vaccins, n’était pas selon moi une faute mais une erreur excusable.  L’ensemble du monde scientifique estimait, à l’époque des commandes, qu’il faudrait deux doses par personne vaccinée pour obtenir une immunité solide.

Acheter en masse de l’oseltamivir (Tamiflu®) était plus discutable compte tenu de l’absence de preuves formelles de l’aptitude –toujours débattue- de ce médicament antiviral à améliorer le pronostic des formes graves. Quant à sa capacité à prévenir, par une prescription précoce présomptive (s’adressant à tous syndromes « grippaux »), elle n’est toujours pas évaluée en termes d’efficacité opérationnelle (la plupart des syndromes « grippaux » n’étant pas liés au A(H1N1)v, ni en termes de bénéfices/risques –l’oseltamivir n’étant pas aussi anodin que l’on veut bien le croire, individuellement et peut-être en termes de santé publique. Mais le gouvernement avait été traumatisé par la calamiteuse gestion de la canicule : après ne pas en avoir fait assez, il fallait désormais en faire trop.

Acheter des masques chirurgicaux et FFP2 à hauteur (semble-t-il) d’un milliard d’unités, paraissait logique mais apparut bien vite antagoniste avec l’option « tout vaccin » ; de fait la population française fut désemparée et ne porta jamais le moindre masque : quelqu’un a-t-il jamais vu un usager de la RATP, un passant dans la rue, un médecin généraliste, en porter un ?

Tout cela pour un milliard et demi d’euros auxquels il faudra ajouter les coûts logistiques, les réquisitions, les coûts indirects, les arrêts de travail « présomptifs »… Peut-être atteindrons-nous ou dépasserons-nous les deux milliards d’euros.

Vous estimez que l’on aurait pu agir de manière plus efficace et à moindre coût ?

Je pense surtout que l’heure est venue de regarder les choses différemment. La vaccination est un échec épidémiologique : trois ou au mieux quatre millions de personnes vaccinées sur 65 millions d’habitants n’auront eu aucun impact sur l’évolution nationale de la pandémie. Cette pandémie est en déclin depuis un mois aux Etats-Unis, depuis 15 jours dans la plupart des pays de l’ouest européen et commence sa défervescence en France. L’immunité vaccinale étant établie trois semaines après l’injection vaccinale, il est inconvenant de continuer à proposer la vaccination, à force de réquisitions, pendant cette période de fêtes ; ceci dit, les centres de vaccinations sont déjà désertés –sauf par les médecins, internes, infirmières, élèves infirmières et agents administratifs réquisitionnés…..

Vous estimez donc que le gros de la vague est définitivement passé ?

Non, car il faut tenir compte des capacités de ce virus à « rebondir » à tout moment. De nombreux éléments laissent d’autre part penser qu’il reviendra certainement l’hiver prochain après son deuxième passage au sud dès l’hiver austral. Quelle sera alors son agressivité ? A cette interrogation, il n’y a qu’une seule réponse : prévoir l’hypothèse la pire, sans affolement. Dans l’hypothèse où c’est un virus de haute létalité qui reviendra (ou qui menacera de revenir) il faudra craindre les sarcasmes des Français : « On nous a déjà fait le coup l’année dernière !… » En toute hypothèse le virus qui reviendra sera différent, comme tous les autres Myxovirus ; les vaccins actuels seront alors inefficaces et il faudra en produire de nouveaux ; les stocks (91 millions de doses… ) passeront à la poubelle.

Il est donc bien probable que le virus A(N1N1)v devienne à son tour un virus saisonnier. A ce propos, il est intéressant de noter que les virus saisonniers prévus cette année (A/Brisbane/59/2007 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2), B/Brisbane/60/2008) n’ont pas montré leur nez. Le  A(H1N1)v a imposé sa domination, sans doute par sa contagiosité supérieure. De ce fait, à ce jour, le virus variant a sauvé énormément de vies.

Que voulez-vous dire ?

Une grippe saisonnière normale, bon an mal an, tue 5000 personnes en France, dont 1 à 2% ne présentant pas de facteurs de risque.  A ce jour le virus variant en a tué a 168 reprises (bilan au 21 décembre) et on admet que dans 20% des cas les victimes n’avaient aucun facteur de risque.

Conclusion logique : dans l’état actuel du virus variant, il n’est pas pertinent de vacciner : une vaccination massive aurait peut-être levé la pression dominante que ce nouveau virus exerce sur les virus saisonniers ; nous aurions alors peut-être eu une double épidémie avec les deux mortalités cumulées. Le comportement instinctif des Français, (souvent non dénué de finesse)  a su leur faire prendre collectivement une distance certaine par rapport à la vaccination proposée contre le A(H1N1)v.

Le gouvernement aurait certes pu faire de même. Mais il aurait fallu pour cela que la gestion de la crise soit, ces derniers mois, assurée par des techniciens pleinement libres de leurs actes et non pas soumis à la férule des politiques.

Propos recueillis par Jean-Yves Nau

Un échec cuisant sur lequel il va falloir se pencher

Souvenons-nous : août-septembre 2009, nous franchissions une première étape, un premier gué de la pandémie. Les digues australes avaient tenu. Le virus s’était montré certes contagieux mais d’une virulence à deux vitesses : peu agressif chez la plupart des personnes qu’il infectait, il pouvait aussi devenir redoutable chez une petite minorité (parfois sans facteurs de risque apparents et donc sans que l’on comprenne précisément  pourquoi).

Août- septembre 2009 était un peu la « drôle de guerre » de cette pandémie dans l’hémisphère Nord. Nous étions campés dans nos tranchées, les stocks de minutions s’accumulaient (dans certains pays) et bientôt les premières controverses éclataient. L’Etat en faisait trop. L’indécence était dénoncée. Les experts agissaient au nom d’intérêts inavoués. Rien ne venait. Rien ne viendrait peut-être.

Puis l’automne de l’année 2009  a dévoilé (en dépit de la douceur quasi-inégalée des températures) le visage encore certes inconnu  de cette grippe, mais fidèle aux  photographies transmises par l’hémisphère Sud pendant notre été.

Dresser en ce premier jour de l’hiver le bilan de cette pandémie ? N’est-il pas un peu tôt pour penser que la saison est terminée « jusqu’à l’arrivée de l’hiver austral suivant » ? Peut-on affirmer que la souche qui reviendra sera beaucoup plus virulente et qu’elle nécessitera de jeter les stocks de vaccins actuels ? Il ne me semble  pas aujourd’hui possible de l’affirmer.

Je ne crois pas pour ma part qu’il soit inopportun de continuer les vaccinations. Je suis d’accord cependant de reconnaître que la campagne des vaccinations a été un échec cuisant sur lequel il va falloir se pencher. Pour une fois que nous avions prévu qu’une pandémie de grippe allait arriver…  Pour une fois que nous avions dimensionné les usines de production du vaccin de manière à ce qu’il soit disponible pour tous….  Pour une fois que nous disposions d’un vaccin efficace et sûr seulement quelques mois après l’émergence d’un virus…

Force est bien de constater que la population française s’est montrée réticente à suivre les recommandations préconisées. Ce qui se vérifie  aussi dans la plupart des pays occidentaux. Il est trop tôt pour dresser le bilan de tout cela. Mais ce  bilan sera bien évidemment fait  un jour. Avec aujourd’hui ce constat : il n’est pas possible de vacciner en masse une population qui ne le souhaite pas. Pourquoi ? Il conviendra d’investir davantage dans les recherches multidisciplinaires qui nous permettront de comprendre un jour prochain pourquoi nos contemporains n’ont pas souhaités se protéger quand on leur a proposé.

Nous nous posons les mêmes questions concernant les masques.

Mais serait-il dangereux de se faire vacciner aujourd’hui ? Pourquoi donc ? Se faire vacciner, par un vaccin dont on a une expérience planétaire plutôt réussie, ne me semble pas faire courir un risque particulier, et peut encore protéger contre le retour certes hypothétique du virus durant l’hiver. Je ne crois donc pas que ce soit un mauvais calcul, même si je reconnais qu’il est un peu tardif.

Quant à l’utilisation du Tamiflu, le Dr Fisch a raison de souligner qu’il manque encore des preuves de son efficacité, notamment dans la prévention des complications de la grippe. Il n’y a pas non plus d’évaluation bien conduite de son utilisation de masse. Cependant, c’est un médicament qui a montré son efficacité et sa relative innocuité en traitement et en prophylaxie individuels, à partir de plusieurs essais cliniques convaincants. Efficacité, mais pas miracle thérapeutique ! Inocuité, mais pas absence d’effets indésirables…

Nous sommes bel et bien aujourd’hui sur le deuxième gué. Combien sont à venir ? Quelle sera l’ampleur des prochaines crues ?  La suite, comme toujours est à écrire. Ensemble.

Antoine Flahault

Vaccin, Tamiflu et peurs françaises

Nous sommes déjà à la mi-décembre de l’année 2009. La France grelotte et tremble encore pour Hallyday (Johnny). L’icône nationale a été hospitalisée en  Californie. Elle est victime d’une complication infectieuse survenue après une nouvelle intervention, chirurgicale et parisienne, sur une hernie discale. Comas artificiels, règlements de compte et médiatisation à haute dose. Comme toujours  les mythes qui souffrent réclament la compassion.

Mi-décembre. Dans le grand froid (et inquiets des possibles manquements hexagonaux de la fée Electricité) nous nous rapprochons de la Noël. Huit mois déjà que la pandémie grippale a émergé sous le soleil du Mexique ou du sud de la Californie. Huit mois qui, face à cette nouvelle menace, ont vu progresser les réponses à la fois collectives et éclatées, coordonnées et disparates, planétaires et nationales. Et puis (est-ce ou non une spécificité française ?) ces serpents de mer récurrents que sont la vaccination d’une part, le Tamiflu de l’autre ; soit les deux axes  de la réponse scientifique (raisonnée et raisonnante) face à l’agression virale.

Vaccination. Deux dernières nouvelles en provenance du front. Tout d’abord celle, comme toujours militaire, formulée le 15 décembre par Roselyne Bachelot. Face à la représentation nationale la ministre de la Santé a affirmé qu’avec 3,5 millions de personnes  vaccinées, la France avait « l’un des meilleurs taux de vaccination des pays qui ont lancé des campagnes ». Certitudes ministérielles : 35% des personnels soignants des hôpitaux sont vaccinés tout comme 60% des médecins et 270.000 élèves des établissements du secondaire. « Il faut forcer le pas » affirme, martiale, Mme Bachelot. Elle sera auditionnée mardi le 22 décembre par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée sur l’évolution de la pandémie et la campagne de vaccination.

Peut-être évoquera-t-on alors les troublants résultats d’une « enquête on line » réalisée (1)  les 10 et 11 décembre 2009 auprès d’un échantillon de plus de 14 000 personnes âgées de 18 ans et plus, issu de la base de données de 12 millions d’internautes acceptant de participer au programme d’enquêtes EmailetVous. Bien évidemment il ne s’agit que d’un sondage, avec tous les aléas toutes les limites de ce genre d’entreprises. Faudrait-il pour autant en taire les conclusions ? Résumons-les ici en quelques points.

Tout d’abord (et cela ne surprendra personne tant le phénomène est aisément perceptible) la pandémie grippale est bel et bien devenue une préoccupation majeure des Français : 95% d’entre eux déclarent en parler régulièrement avec leur entourage. Mais une préoccupation

Que l’on pourrait, au choix, qualifier d’ambiguë ou de schizophrénique:  64% des répondants estiment que le H1N1pan n’est pas ou peu dangereux tandis que 62% estiment qu’il peut provoquer le décès de personnes ne présentant pas de pathologie, ni de fragilité particulière. Mais de quel droit parler ici d’ambiguïté ou de dédoublement de personnalité puisque toutes les informations rationnelles (que nous ne cessons, Antoine Flahault et moi, de rapporter sur ce Blog) converge pour dessiner une épidémie au double visage.

« Cette ambiguïté exacerbe le sentiment des Français concernant l’information autour de la grippe, croit pouvoir commenter l’entreprise sondagière. Ils se disent plutôt mal informés : 59% d’entre eux se considèrent mal informés par le gouvernement et 56% mal informés par le corps médical. Par réaction à ce phénomène, 69% pensent que les médias ne relaient pas correctement l’information. La confusion ambiante, la méconnaissance et le sentiment d’être mal informé conduisent à un véritable paradoxe puisque les Français ont plus peur du vaccin que de la grippe. » De fait les résultats confirme avec des chiffres le palpable ambiant concernant le grand scepticisme à l’égard du geste vaccinal : 90% des Français ne se sont pas (encore) fait vacciner et 78% d’entre eux n’envisagent pas de le faire ; 84% des parents n’ont pas fait vacciner leurs enfants et 79% d’entre eux n’ont pas l’intention de le faire.

Pourquoi une telle allergie collective ?  Essentiellement, semble-t-il, du fait de la peur des effets secondaires à long terme que redoutent 73% des répondants ; une proportion équivalente à celle de ceux qui estiment que le dispositif de vaccination est mal organisé. Au total plus de trois répondants sur quatre  estiment que le gouvernement français a « sur-réagi » face à la menace pandémique. Et ils sont -cruel constat pour celle qui en fait tant et tant- deux sur trois a juger que “Roselyne Bachelot ne fait pas du bon travail et qu’elle communique mal”.

Tamiflu. Le serpent de mer est ici d’une longueur nettement supérieure à celui de la vaccination. Nous l’avions découvert avec l’émergence de la grippe aviaire et des premiers cas de contamination humaine par le A(H5N1). Il émerge lui aussi – depuis plus de cinq ans et à échéances régulières dans des eaux pas toujours très claires –  montrant différentes facettes, plumes ou écailles. De qui parlons-nous ? D’un produit élaboré et commercialisé par une seule multinationale pharmaceutique (Roche), vendu à prix d’or pour une efficacité toute relative et qui plus est dans une indication tenue pour marginale.

Nous croyions, depuis des années, l’affaire entendue. Nous avions tort ; mal éteint le feu peut toujours courir sous la cendre, parfois même sous la neige.  Ainsi des représentants des médecins généralistes français viennent-ils de critiquer les nouvelles recommandations des autorités sanitaires concernant cet antiviral antigrippal.  Il ya quelques jours la Direction générale de la santé (DGS) annonçait que les traitements antiviraux (jusqu’alors uniquement recommandés dans les formes sévères et chez les personnes à risque) pouvaient désormais être prescrits  chez toutes les personnes présentant les symptômes de la grippe.

Révolte dans les rangs : le Collège national des généralistes enseignants (ou CNGE) qui réunit  les médecins généralistes chargés d’enseignement dans les facultés de médecine vient de prendre position : il «ne recommande pas l’utilisation systématique de médicaments antiviraux en cas de suspicion de grippe A(H1N1)». Selon lui «les données actuelles sont trop fragmentaires et de très faible niveau de preuve» et dans un geste sans précédent il ose –fait sans précédent- demander  à la DGS «d’indiquer les arguments scientifiques et les niveaux de preuve sur lesquels s’appuie ce changement soudain de recommandation».

En arrière-plan une toute récente publication du British Medical Journal (BMJ) qui, après analyse détaillée d’une vingtaine d’analyses spécifiques, conclut (ce qui était amplement connu) que cet antiviral réduit d’environ une journée la durée des symptômes cliniques et que ses bénéfices sur les complications de l’infection sont, tout bien pesé, bien peu convaincants.  Prescrire ou pas prescrire ?

(1) Cette enquête a été menée à  l’initiative de « MediaprismGroup » qui se présente comme ‘’ le 1er groupe intégré de marketing services en France’’.  Cette société explique être « nourrie par une base de plus de 34 millions de consommateurs français dont 12 millions d’internautes ». Elle explique aussi que (sic) ses données sont « déclinables en marketing relationnel, opérationnel, interactif, publicité commerciale, enquêtes d’opinion et sondages, data consulting et location d’adresses on et off line… et dans des secteurs aussi différents que la Distribution, la Banque-Assurance ou le Caritatif »

Jean-Yves Nau

Tamiflu : la polémique émergente

Une nouvelle fois cette pandémie est donc, à bien des égards, hautement  instructive. Nous  avons souvent rappelé tout au long de nos précédents billets à quel point nous ne nous étions pas si bien préparés que cela à une pandémie H1N1, en nous préparant à la grippe aviaire H5N1.

Aujourd’hui la polémique sur le Tamiflu  émerge simultanément dans le British Medical Journal (article de Tom Jefferson et coll. du 8 décembre 2009, en anglais, gratuit en ligne) et chez les médecins français (par exemple, éditorial du 8 décembre 2009 et une lettre ouverte au DGS du 15 décembre sur le site de formation et d’information médicales, Formindep). Un nouvel  argument  pour dire que notre système de santé et nos politiques sanitaires  ne sont  pas encore véritablement « fondés sur des preuves » ;  ou alors de manière très partielle. Nous dépensons des énergies considérables pour disposer de médicaments et des vaccins répondant à des exigences réglementaires  concernant l’efficacité et la tolérance individuelles ; exigences fondées sur des niveaux de preuve les plus élevés possibles. En revanche, une fois ces médicaments et vaccins mis sur le marché, les stratégies d’utilisation collective ne reposent généralement que sur une démarche empirique, sans aucune expérimentation clinique préalable et sans évaluation subséquente. Nous avons été capables  de mettre en  œuvre, pendant plusieurs décennies consécutives, une politique vaccinale coûteuse contre la grippe saisonnière sans pour autant disposer d’essais cliniques montrant que cette vaccination était de nature à réduire (ne serait-ce qu’un peu), la mortalité ou la morbidité par grippe.

Nous n’avons jamais non plus évalué de stratégies de vaccination de masse concernant les  populations adultes jeunes et les professionnels de santé (à part en maisons de retraite). Nous n’avons pas davantage d’expérience sur l’utilisation de masse du Tamiflu, à part quelques données empiriques japonaises. Continuons : rien sur les masques ni sur le lavage des mains, et des données fragmentaires sur l’impact des vacances scolaires de février en France sur la morbi-mortalité attribuable à la grippe.

Cette grippe est un révélateur. Elle met en lumière le fait que dans le domaine de la santé (où désormais s’impose théoriquement une culture « evidence-based »  fondée sur les preuves)  on n’a fait qu’un bout du chemin. Plus précisément on impose aux industriels de faire ce bout de chemin ; à prix d’or d’ailleurs,  la mise sur le marché d’un nouveau produit coûtant au bas mot désormais un milliard d’euro.  Or  la puissance publique se refuse encore ou presque à  goudronner  le dernier tronçon qui reste à peine carrossable.

Pour ce qui est de la grippe on ne peut même pas dire que l’on applique une recette éprouvée pour d’autres maladies infectieuses. La vaccination contre la polio ou la variole était obligatoire, le plan d’éradication partagé au niveau international et appliqué de manière systématique et l’évaluation conduite exhaustivement. Durant cette pandémie de grippe, l’absence d’expérience, la variabilité des décisions des différents Etats, même à l’échelle de l’Europe, et la forte réticence des populations – pas seulement française – semblent avoir eu raison de toute stratégie coordonnée de politique sanitaire. Nous devrons  sans doute nous  contenter d’une couverture vaccinale à peine supérieure à celle de la grippe saisonnière, voire inférieure, et sans s’assurer de la protection satisfaisante des groupes à risque ; il nous faudra constater des stocks de Tamiflu sous-utilisés, des stocks de masques de protection (un milliard en France attendent la fin de la péremption) non utilisés, et les écoles auront été sporadiquement fermées de-ci, de-là, puis à nouveau ouvertes. A l’image des lumières de Noël dans nos villes.

Antoine Flahault

Noël,  Tamiflu et Relenza sont bien là !

Quand le kit bogue

Nouvelle, petite mais bien éclairante controverse ; ou quand le  kit bogue. Avec cette précision liminaire : il ne faudrait jamais omettre de lire le Journal officiel de la République Française (JO) ; un JO qui ose user du « kit » (pourquoi avoir abandonné « panoplie » ou « attirail » et laisser croire à tous qu’il s’agit d’un « ensemble de pièces prêtes à monter » ?). « Kit », donc,  faute de pouvoir parler de «  bug ». Pour ce qui nous concerne (Antoine, vous, moi) il ne fallait surtout pas rater l’édition datée du 4 décembre. Notre JO  publiait alors  l’ « arrêté du 3 décembre 2009 relatif à la distribution de kits destinés au traitement des patients atteints par le virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 » ; un texte signé par Roselyne Bachelot ministre de la santé et des sports et par Eric Woerth ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat.

Mme Bachelot et M. Woerth y rappellent la situation épidémiologique sévissant dans le monde, et notamment le fait que « selon l’Organisation mondiale de la santé, plus de 206 Etats ou territoires ont été, à ce jour, concernés par l’épidémie provoquée par le virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 et que plus de 6 770 personnes résidant dans ces Etats ou territoires en sont décédées ». Les deux ministres rappellent aussi que l’Organisation mondiale de la santé a déclaré la mise en œuvre de la phase 6 du plan mondial de préparation à une pandémie de grippe et que  le gouvernement français a déclaré la mise en œuvre de la phase 5A du plan national de prévention et de lutte « pandémie grippale ».

Il faut en outre compter avec « l’évolution de la situation épidémique sur le territoire national décrite par l’Institut de veille sanitaire depuis le début de la pandémie » ainsi qu’avec «  le caractère pathogène et contagieux du virus de la grippe A (H1N1) 2009 et la menace sanitaire grave qu’il constitue ».

Omniprésence vaccinale oblige on en avait presque oublié que la France disposait de volumineux stocks nationaux de traitements antiviraux et de masques anti-projections individuels. Et le gouvernement juge aujourd’hui (mais pourquoi donc aujourd’hui ? sur quelles bases ? sur quelles expertises ? sur quelles publications et échanges européens ?) « nécessaire d’organiser l’accès de ces traitements antiviraux et masques anti-projections individuels aux personnes atteintes ou exposées au virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 et prises en charge en dehors des établissements hospitaliers lorsque leur état de santé le permet ».

D’où cet arrêté en quatre articles :
« Art. 1

Un kit, comprenant un traitement antiviral et une boîte de masques anti-projections issus du stock national, est délivré gratuitement sur prescription médicale par les officines de pharmacie, les pharmacies mutualistes ou de secours minières telles que définies à l’article L. 5125-9 du code de la santé publique. Cette délivrance est limitée à un kit par personne et par ordonnance. Il peut être délivré, conformément à la prescription médicale établie, un seul des produits composant le kit. Cette délivrance est également gratuite.

Art. 2

La distribution effectuée conformément à l’article 1er donne lieu au versement d’une indemnité financée par l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires dont le montant est fixé comme suit :
― pour l’entreprise dont relève l’établissement pharmaceutique de distribution en gros : 0,50 € hors taxes pour la distribution du kit ou du traitement antiviral seul ou des masques seuls conformément à la prescription médicale ;
― pour le pharmacien titulaire ou le pharmacien gérant dont relève la dispensation au détail : 1 € hors taxes pour la délivrance du kit ou du traitement antiviral seul ou des masques seuls conformément à la prescription médicale.

Art. 3

Les mesures prévues par le présent arrêté seront levées par arrêté du ministre chargé de la santé dès qu’elles ne sont plus justifiées.

Art. 4

Le directeur général de la santé, le directeur de la sécurité sociale et le directeur du budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. »

Quelques heures après la publication de cet arrêté le ministère de la santé faisait savoir, en urgence, que ce nouveau dispositif ne serait en réalité pas opérationnel avant, au mieux, la « mi-décembre » ; un délai incompressible compte tenu de la nécessité « de positionner ce stock dans les 22 000 officines pharmaceutiques et d’informer les professionnels de santé concernés des nouvelles modalités de prescription, ce qui prendra quelques jours ». Interrogés par différentes stations radiophoniques (au risque d’être accusée de superficialité la radio est bel et bien, après les sites d’information, le média le plus réactif dans ce domaine) des pharmaciens d’officine fulminent (autant que peut fulminer un pharmacien d’officine) : « Nous ne sommes, malheureusement,  au courant de rien… ! On ne nous a rien dit ! »

Mardi 1^er décembre le Premier ministre François Fillon avait cru pouvoir indiquer que ce dispositif serait en place « dans les tout prochains jours ». Après des années de répétition des différents aspects du plan national de lutte contre les pandémies grippales il semble donc bien que des rouages grincent encore, que l’intendance sanitaire manque d’huile. Voilà qui fait désordre après la toute récente ire publique de Nicolas Sarkozy apprenant, sous d’autres longitudes, que les files d’attente vaccinale s’allongeaient sans fin devant les portes, parfois fermées, des gymnases-dispensaires. Des sanctions vont-elles bientôt tomber ?

Mais, à dire vrai, faudrait-il que des sanctions tombassent ? Quelques jours de retard avant de pouvoir disposer gratuitement du kit salvateur ? Quelle importance quand on se souvient que de nombreuses voix d’experts s’étaient élevées ces dernières semaines et ces derniers mois pour que l’on use au plus vite et au mieux des stocks d’antiviraux et de masques individuels de protection ? Antoine Flahault rappellera sans doute sous peu ici son analyse et ses prises de position publiques.

L’AFP garde en mémoire que le mois dernier, plusieurs experts qui rencontraient la presse « à l’initiative du ministère de la santé » (on appréciera comme il convient la précision)  avaient défendu un usage élargi des antiviraux antigrippaux, en s’ inspirant notamment d’observations faites en Argentine. Le Pr Catherine Weil-Olivier, spécialiste de pédiatrie (Université Paris 7) avait quant à elle critiqué l’usage « très conservateur » des antiviraux.

En septembre, l’OMS s’était déclarée contre un usage des antiviraux à titre préventif, en cas d’exposition à une  personne contaminée par exemple, pour éviter toute résistance. Et depuis l’apparition du H1N1pdm  des cas –toujours isolés- d’une même mutation du virus au Tamiflu ont été signalés en Norvège, au Brésil, en Chine, à Taïwan, en Finlande, en France, en Italie, au Japon, au Mexique, en Espagne, en Ukraine et aux Etats-Unis. Ces cas auraient-ils été plus nombreux (plus dangereux ?) si les autorités sanitaires françaises avaient, bien avant la Noël 2009, accepté que les personnes présentant le petit cortège des symptômes grippaux puissent avoir gracieusement recours au Tamiflu ou au Relenza et disposer –enfin !- de masques ? Voilà bien une question, parmi tant d’autres, à laquelle spécialistes et experts ne pourront jamais répondre de manière indiscutable.  Et c’est, sans doute, grand dommage.

Question connexe (qui ne manquera pas d’être soulevée lors d’une future commission d’enquête parlementaire) : pourquoi les citoyens n’ont-ils pas disposé en temps et en heure de toutes les informations concernant la chaîne de décision de la mise en disposition des « kits » ? Quid des raisons précises de ce petit gap  temporel concernant nos kits à venir et qui prend, déjà, les dimensions d’un nouveau bug ?

Jean-Yves Nau

Comme si le pays passait du 220 au 110 volts

Au fur et à mesure que l’on progresse dans l’histoire de l’actuelle pandémie H1N1 on saisit mieux certains des effets,  pas toujours bénéfiques, de la préparation à une autre pandémie : celle qui aurait pu émerger à partir du H5N1, de la  grippe aviaire. Les rigidités observées au moment de l’adaptation à la pandémie H1N1pdm se sont souvent révélées pénalisantes. On a aujourd’hui une impression étrange : il semble presque aussi difficile de passer du plan H5N1 (sur lequel toute notre réponse est construite) à un nouveau plan H1N1 que si le pays voulait faire passer nos habitations brutalement du 220 volts au 110 (ce que  personne n’envisage, grâce à Dieu !).

Ainsi, il avait été planifié que pour prévenir  toute violence (pour éviter que les Français se battent pour obtenir du Tamiflu, voire qu’ils vandalisent les officines pharmaceutiques) que ce serait l’armée qui  allait gérer  les stocks qui sont à l’origine de ces fameux « kits ». Il a dû cependant être plus simple aujourd’hui de faire évoluer cette partie du dispositif (qui s’est révélé totalement inadapté à la pandémie que nous connaissons) que d’ouvrir la vaccination aux médecins généralistes et aux pédiatres, quand bien même seules contre presque tous, les autorités françaises persistent à ne pas le proposer.

Nos  stocks de Tamiflu et de Relenza s’accumulaient et  ne servaient à rien, ils périssaient tandis que la sécurité sociale remboursait les prescriptions d’antiviraux sans puiser dans les stocks de l’Etat puisque ces derniers n’étaient pas libérés. En toute rigueur  il aurait fallu attendre le passage officiel  au niveau 6 pour libérer ces stocks ; tout comme les masques. On est évidemment clairement, épidémiologiquement, en niveau pandémique avéré (donc 6). Mais l’expérience des rigidités d’un plan jacobin qui a tant de difficultés à s’adapter, à s’assouplir, a conduit les autorités dans leur sagesse à différer le passage au niveau pandémique. Demi-aveu d’échec concernant le plan et son adaptatibilité à la situation d’aujourd’hui. Mais preuve aussi de pragmatisme d’autorités qui souffrent évidemment sous le poids d’une organisation complexe et lourde mise en place pour lutter contre des fléaux autrement plus redoutables.

Nous étions nombreux à penser : « qui pouvait le plus, pouvait le moins ». La préparation contre H5N1, un virus grippal certes aviaire, certes d’une virulence inouïe (60% de létalité attendue) devait être utile à la préparation contre un virus H1N1pdm à très faible létalité, et pour la plupart des patients, extrêmement bénin. Les antiviraux seraient efficaces (tant que la nouvelle souche ne serait pas résistante), les masques auraient le même pouvoir protecteur, le lavage des mains aussi, les fermetures des écoles également. Quant au vaccin, les usines “d’armement” fraîchement construites pour faire face à l’hécatombe seraient ainsi prêtes à se reconvertir.

Beaucoup de ces présupposés devaient fonctionner puisqu’ils répondaient à une cohérence des arguments avancés. Qu’il est difficile de prévoir et de prévenir les événements inattendus ! La réalité fut différente. La population a rapidement compris qu’elle n’avait pas affaire à une peste noire : elle ne porte pas les masques de protection, les préfets ne ferment pas les écoles dès le troisième cas signalé, fut-il confirmé, bien peu se lavent les mains trente fois par jour.  Le niveau d’adhésion à la campagne vaccinale reste très faible. A-t-il augmenté ces dernières semaines ou bien sont-ce ceux, les 17 à 20% qui avaient déclaré très tôt vouloir être vaccinés qui se précipitent aujourd’hui vers les centres ? Les études en cours et à venir nous le diront.

Ce n’est pas un phénomène français : de Hong Kong (qui a connu le SRAS en 2003), en passant par l’Amérique du Nord et la plupart des pays européens, les réactions sont très voisines, malgré quelques différences notables qu’il conviendra d’analyser de près. La réalité est que nous sommes très mal préparés contre cette pandémie massivement bénigne mais qui tue rarement (mais pas exceptionnellement) des adultes jeunes et des enfants, dont une proportion importante était en très bonne santé auparavant. Cette pandémie est à la fois singulière, mais très proche des grippes saisonnières que l’on négligeait jusque dans le passé récent. On sent bien aujourd’hui que la meilleure préparation contre une telle pandémie aurait été de se préparer à affronter efficacement les épidémies de grippe saisonnière plutôt que de les contempler comme nous l’avons fait pendant un siècle. Contempler, sans jamais s’atteler sérieusement à en diminuer l’impact en dehors de campagnes de vaccinations destinées à protéger les personnes à risque et âgées. Sans d’ailleurs véritablement en évaluer rigoureusement l’efficacité auprès de ces populations.

Plusieurs blogueurs l’ont rappelé utilement dans le Journal de la Pandémie 2.0 :, T. Jefferson a publié dans le Lancet en 2005 (résumé gratuit en ligne en anglais) une revue systématique de la littérature sur le sujet, remettant en question l’efficacité de la vaccination anti-grippale saisonnière chez les personnes âgées (le vaccin semble plus efficace chez les adultes jeunes). Les chiffres parfois avancés par certains d’une efficacité de 80% dans la population ne reposent donc pas aujourd’hui sur des études cliniques sérieuses,  seulement sur des niveaux d’anticorps, un critère biologique dont le niveau de corrélation avec la clinique reste encore à établir formellement.

Faut-il utiliser le Tamiflu en masse ? Comment ? A quel moment de la pandémie ? En traitement curatif ou préventif ? Le réserver aux seules formes sévères ? Personne ne peut réellement répondre à toutes ces questions de stratégie collective de lutte contre la grippe. La seule réponse que l’on peut apporter aujourd’hui, un peu comme nous l’avons proposé pour la vaccination, est d’ordre individuel. Oui, à un niveau individuel, les essais cliniques sont unanimes : face à une infection par une souche sensible de grippe de type A, le Tamiflu et le Relenza pris à dose curative réduisent chacun de 1 jour la durée des symptômes s’ils sont administrés dans les 48 premières heures après les premiers symptômes et l’efficacité est d’autant plus importante qu’ils sont administrés précocémment.

Face à une infection avérée, l’administration préventive réduit de l’ordre de 90% le risque d’infection des personnes en contact avec un malade vivant dans le même foyer. La question qui a été soulevée par plusieurs d’entre nous concerne la dose de ces traitements que l’on appelle (un peu à tort) préventifs et qui sont en réalité des traitements « post-exposition ». On sait qu’environ 30% des contacts d’un malade dans un même foyer sont à leur tour contaminés au moment où l’on institue une telle prophylaxie « post-infection ». Or chez ces personnes contaminées, il conviendrait de leur prescrire des doses curatives et non préventives (1/2 doses), car de facto elles sont-elles mêmes infectées et ne le savent pas (ni leur médecin). Le danger d’un traitement à mi-dose chez ces personnes est la sélection de souches résistantes de virus aux antiviraux, ce d’autant que les virus sont alors à leur phase de plus grande multiplication et donc de plus grande vulnérabilité et d’augmentation de la probabilité de mutations. Ce discours n’est pas incitatif à une prescription deux fois plus importante d’antiviraux (quelle chance pour l’expert qui écrit), car dans les deux cas il est proposé de terminer la boîte entamée qui comporte 10 comprimés (soit 2 comprimés par jour pendant 5 jours en traitement curatif ou 1 comprimé par jour pendant 10 jours en traitement « préventif »). Il conviendrait certainement de préconiser clairement un traitement de « post-exposition » de même nature que le traitement curatif et réserver la notion de traitement « préventif » aux personnes que l’on mettrait sous Tamiflu pour une durée longue en l’absence de notion de contact. Seules situations pouvant  justifier une telle attitude purement préventive : la contre-indication absolue à la vaccination malgré un facteur de risque avéré et une probabilité d’exposition élevée, soit des situations rarissimes.

La pandémie n’a pas nécessairement dit son dernier mot, il est important que nos autorités de santé ne se démobilisent pas, comme elles le démontrent jusqu’à présent, sachons leur en rendre acte. Mais il est important aussi qu’elles fassent preuve de plus de souplesse dans l’application des dispositions du plan pandémique pour mieux l’adapter à la situation présente. Nous avions (impertinemment ?) suggéré dans notre livre (paru chez Plon en septembre dernier) que le plan antipandémique se devait désormais de s’écrire avec les outils du XXIème siècle, c’est-à-dire sur le web 2.0. De fait c’est bien un peu de cela dont il s’agit : évoluer vers  un dispositif davantage participatif, même si la décision (toujours difficile à prendre dans ce cas) doit rester l’affaire des politiques.

Pour résumer ce long billet, les politiques vont continuer à avoir à décider non seulement dans une situation de forte incertitude (on se hasarde moins souvent aujourd’hui à proposer des scénarios précis et encore moins à y affecter des probabilités de survenue), mais aussi de forte impréparation collective. Nous disposons des résultats d’essais cliniques certifiant la qualité, bornant l’efficacité et la sécurité des produits de la « panoplie » à notre disposition (pour reprendre l’expression de Jean-Yves Nau). C’est utile pour préconiser des stratégies individuelles. Mais nous ne disposons pas encore d’essais en population apportant des preuves d’efficacité de stratégies à mettre en place. Et pourtant il faut bien décider pour la collectivité dans son ensemble.

Antoine Flahault