Conflits d’intérêts : les « experts » sur le grill

Connue de longue date la délicate problématique des « conflits d’intérêts » de certains experts ne sortait guère des cénacles médicaux et scientifiques. Tel n’est plus tout à fait le cas avec la pandémie grippale due au virus H1N1, puissant révélateur psycho-socio-économique. Car il ne faut pas s’y tromper : ce sont bien les experts que l’on retrouve visés, directement ou non, par les accusations aujourd’hui formulées contre le gouvernement français, l’OMS ou les multinationales pharmaceutiques productrices de vaccins http://www.slate.fr/story/16329/grippe-h1n1-accuse-oms-levez-vous. Et la principale question aujourd’hui soulevée est de celle de savoir si, comme certains symptômes le laissent penser, le gouvernement français et l’OMS se désolidariseront des experts à qui ils avaient, ces derniers mois, demandé de les conseiller dans l’élaboration de d’une politique anti-pandémique désormais condamnée parce que disproportionnée.

Pourquoi les experts ? Deux raisons principales. La première, conjoncturelle, tient au H1N1 ; la seconde est structurelle. On sait que la plupart des spécialistes (travaillant dans des institutions publiques) ont, de manière récurrente, alerté ces derniers mois les responsables sanitaires et l’opinion publique sur la menace sanitaire. Ils postulaient, schématiquement, que le potentiel pandémique du H1N1 était de nature à avoir de redoutables conséquences sanitaires sociales et économiques. A la puissance publique d’en tirer les conclusions qu’elle jugerait utile et nécessaire.

Quelques mois plus tard ces mêmes experts reconnaissent bien volontiers aujourd’hui publiquement que ce nouveau virus est doté d’un pouvoir pathogène moins élevé que les expériences passées pouvaient leur laisser supposer. Le nouveau H1N1 représentait certes (représente toujours) une menace pour l’espèce humaine. Ce virus effectivement très contagieux a provoqué des grippes compliquées d’infections sévères et il a tué ; mais il a tué dans des proportions nettement inférieures à ce que prévoyaient (en intégrant de très nombreuses inconnues) la plupart des scénarios élaborés par les meilleurs spécialistes de virologie et d’épidémiologie.  Y a-t-il là matière à accusation ou, pire, à sanction ? Et si oui à quel titre ? Si l’épidémiologie et la virologie ne sont pas des arts divinatoires ce ne sont pas, non plus, des sciences exactes.

Or voici que l’on découvre –ou que l’on feint, parfois, de découvrir – que nombre de ces mêmes spécialistes ne sont pas des savants enfermés dans une tour d’ivoire. Ce ne sont pas non plus des saints laïcs oeuvrant dans le dénuement, jour et nuit, au service de la collectivité humaine. Les fausses images colportées depuis l’époque pastorienne ont pourtant la vie dure et on estime, du moins en France, que la recherche médicale et scientifique n’a de vertus que si elle ne touche pas à l’argent.

Mais nous ne vivons pas dans un monde idéal et il est désormais du domaine public que nombre des experts en charge de conseillers les autorités sanitaires nationales ou les institutions internationales étaient par ailleurs  (ou avaient été) rémunérés pour des activités de conseils ou de recherche clinique par des firmes pharmaceutiques ; des firmes qui plus est  impliquées dans la lutte contre les grippes saisonnières et donc contre la dernière pandémie grippale.

Ces scientifiques n’ont certes jamais fait mystère de cette situation qui s’explique pour la plupart d’entre eux précisément par le fait qu’ils excellent dans leurs domaines de compétence. Mais  l’ambiguïté de leur situation fait que l’on peut aujourd’hui facilement les accuser d’un coupable mélange des genres. On peut aussi postuler qu’en lançant, comme ils l’on fait, des alertes à la pandémie et en recommandant régulièrement la vaccination ils servaient plus la cause des multinationales pharmaceutiques (aujourd’hui souvent diabolisées) que celle de la santé publique. Rien n’interdit non plus d’imaginer la situation inverse : un nouveau virus pandémique hautement pathogène et ces mêmes experts honorés, portés aux nues, pour avoir incité publiquement à la vaccination de masse.

Comment, dans un tel domaine, faire la part des choses et pourra-t-on jamais établir la vérité ? En France les sénateurs communistes et du parti de gauche le pensent qui entendent que soit créée une commission d’enquête sur « le rôle des laboratoires pharmaceutiques dans la gestion de la pandémie de grippe H1N1 ». Ils évoquent notamment « une surévaluation des risques », une « dramatisation », et jugent indispensables d’enquêter sur « le rôle des experts » tout en déplorant que ceux « qui conseillent les laboratoires sont souvent ceux qui conseillent les gouvernements ». « Notre commission portera essentiellement sur ces liens incestueux qui expliquent la situation dans laquelle nous sommes » prévient le sénateur François Autain (Parti de gauche, Loire-Atlantique).

Et après d’autres ces sénateurs désignent tout particulièrement le Pr Bruno Lina, « un des experts du gouvernement », par ailleurs président du « Groupe d’expertise et d’information sur la grippe (GIEG) ». Il affirme que le CIEG est « financé à 100% par des laboratoires qui produisent des vaccins contre la grippe » et que son directeur, Bertrand Vermee « est même le directeur du service marketing du département vaccin de Sanofi Pasteur ». Bien peu de travail d’investigation ici : tout sur ce sujet est disponible sur le site du GIEG http://www.grippe-geig.com/fr/geigc/ Cette association loi 1901 a pour objet « l’information du public en France sur la grippe et sa prévention » et elle œuvre dans le domaine de la lutte contre la grippe « aux côtés des autorités sanitaires, de la communauté scientifique, et des laboratoires pharmaceutiques ». Raison d’être : amener à une prise de conscience plus forte des conséquences de la grippe (qui entraîne 2 500 à 3000 décès chaque année en France) et  contribuer à l’atteinte de l’objectif de santé publique en matière de couverture vaccinale contre la grippe, fixé par la loi française de santé publique. Ainsi donc, sauf à démontrer le contraire, une opération de lobbying pharmaceutique transparente et quelque peu atypique réunissant depuis une vingtaine d’années des entreprises concurrentes (dont les parts de marché sont stables) interdites de publicités destinées au grand public et souhaitant faire la promotion de leur vaccin au travers celle de la vaccination antigrippale. 

« Dès l’origine, le GEIG s’est entouré d’un conseil scientifique composé de spécialistes de tout premier plan, issus des différentes disciplines représentatives des aspects scientifiques, médicaux et socio-économiques de la grippe, précise-t-on encore. Le GEIG est financé par les 5 laboratoires qui distribuent des vaccins contre la grippe sur le territoire français (Sanofi Pasteur MSD, GSK, Pierre Fabre, Solvay et Novartis Vaccines). » On ajoute que le budget de fonctionnement (montant non précisé) est consacré à l’organisation annuelle d’un colloque scientifique et d’une conférence de presse annuelle (pour informer les français de la disponibilité des vaccins en pharmacie et ainsi lancer la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière dans les meilleures conditions).
« En aucun cas, ce budget ne rétribue des experts, membres ou non du conseil scientifique » prend-on soin de souligner.

Aujourd’hui président de ce conseil scientifique dont les membres « assurent un rôle d’interface entre la communauté scientifique nationale et internationale d’une part et le grand public d’autre part » le Pr Bruno Lina est avant tout chef du laboratoire de virologie du CHU de Lyon, directeur d’une unité CNRS, directeur de l’un des deux centres nationaux français  de référence des virus grippaux ; et, de ce fait expert auprès du ministère français de la santé pour le risque pandémique. La commission d’enquête parlementaire établira-t-il qu’il y a ici un « conflit d’intérêt » constitué ? En toute hypothèse les enquêteurs devront se pencher sur une large fraction de la communauté française des spécialistes de virologie grippale dont les membres les plus connus ont d’ores et déjà fait savoir qu’il leur était arrivé de nouer des relations de travail (rémunérées) avec des firmes pharmaceutiques. Il suffit d’ailleurs d’aller sur le site du ministère de la santé  http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/comite-de-lutte-contre-la-grippe,3956.html pour avoir le détail des « déclarations publiques d’intérêts » faites par les membres du « comité de lutte contre la grippe » (créé par décret en juillet 2008, bien avant la pandémie H1N1) et qui avaient été nommés par la ministre de la santé. Des situations ambiguës similaires sont observées à l’étranger concernant de nombreux experts de l’OMS au premier rang desquels le très célèbre Pr Albert Osterhaus, citoyen néerlandais, virologue cultivant savamment son aura médiatique et, à ce titre, irritant  ses pairs.

Quand on interroge en privé ces experts sur les dangers inhérents à ce type de situation, tous ou presque déclarent ne pas comprendre. Ils parviennent sans mal, assurent-ils généralement, à faire la part des choses ; et ce d’autant mieux que depuis quelques années les « déclarations publiques d’intérêts » sont devenues obligatoires, qu’il s’agisse d’articles de recherches médicales et scientifiques soumis à des revues pour publications ou de travaux d’expertises menés pour des tiers. Et dès lors qu’il y a un « conflit d’intérêt » manifeste la publication est refusée ou l’expert ne participe pas à la prise de décision. Est-ce suffisant ? Tous, ou presque, le pensent.

Reste à connaître les raisons qui peuvent pousser à nouer de telles collaborations potentiellement à risque. Sans doute bien sûr y a-t-il l’argent, conservé à titre personnel ou reversé à une unité de recherche. Mais il faut aussi compter avec une forme de reconnaissance extérieure de ses compétences. Quant aux firmes pharmaceutiques concernées elles peuvent ici nouer, pour des montants relativement modestes, des collaborations avec des noms prestigieux de la communauté scientifique et médicale. Il faut aussi ajouter que la quasi-totalité des essais cliniques concernant les  médicaments avant commercialisation fonctionnent sur ce modèle de collaborations nouées avec des responsables hospitalo-universitaires et financées par les firmes concernées. Cette situation tient au fait que seules ces firmes ont les moyens de financer ces travaux, que ces travaux ne peuvent pas ne pas être rémunérés ; avec comme postulat que l’argent versé aux experts n’altèrera en rien la nature et la valeur de leurs résultats.

Plus généralement les experts occupent une position délicate mais irremplaçable. La direction générale de l’OMS vient d’en témoigner. Elle aussi vivement critiquée pour sa gestion de la pandémie (et les possibles liens incestueux qu’elle, ou ses experts, entretiendraient avec « Big Pharma ») elle vient de faire savoir qu’elle allait faire procéder, lorsque la pandémie sera éteinte, à une évaluation de son action ; une évaluation qu’elle demandera, dit-elle, non seulement à des experts mais, mieux encore, à des « experts indépendants ». Seront-ils rémunérés ?

Jean-Yves Nau

Plus blanc que blanc ?

Cette polémique est saine. Elle est aussi révélatrice d’une perte de confiance du public qui après avoir atteint les autorités politiques et dans une certaine mesure les journalistes, gagne désormais les scientifiques et les experts. Nous formions jusqu’à présent une caste privilégiée sur ce plan : intouchables ou presque dans les médias, souvent faire-valoir des politiques, toujours courtisés des industriels des produits de santé. L’expert, souvent drapé dans sa dignité d’universitaire, bénéficiait d’une impunité qui ne pouvait évidemment pas durer. Aujourd’hui il tombe de son piédestal et c’est heureux : on lui demande des comptes, financiers certes, mais aussi sur la qualité de son expertise. Sur les deux pans, il n’y pas à s’en plaindre. Il faut seulement répondre.

Sur le plan financier, ou disons des « conflits d’intérêts », comment procéder ? Doit-on s’offusquer des liens entre les producteurs de vaccins et de médicaments et les experts ? La réponse est prévue par le code de la sécurité sociale (article L.161-44) : les conflits d’intérêts se préviennent et se gèrent. Les agences de sécurité sanitaire, la Haute autorité de santé savent comment procéder et demandent à tous les experts qu’ils sollicitent de déclarer et de mettre à jour leurs éventuels conflits d’intérêts. Certains sont jugés rédhibitoires pour poursuivre la collaboration entre l’agence et l’expert. D’autres liens sont estimés suffisamment étroits pour motiver l’exclusion de l’expert lorsqu’il est confronté à un dossier concernant des produits concernés par le conflit (produits du laboratoire qui rémunère l’expert ou produit de ses concurrents). Enfin certains liens ne sont pas considérés comme obérant le jugement de l’expert. Tout cela est discutable sans doute, mais est au moins contrebalancé par la collégialité et la transparence habituelles de l’expertise qui diluent – espère-t-on – les éventuels biais dans l’analyse. Au moins tout cela est déclaré, même si l’exhaustivité et la sincérité des déclarations sont parfois difficiles à vérifier.

Le manque que souligne la polémique actuelle sur la grippe pandémique, c’est l’absence de déclaration des conflits d’intérêt en dehors des cadres que je viens de citer, hors-agences. Lorsque l’on s’exprime dans un média, il ne vous est jamais demandé de déclarer vos conflits d’intérêts. Il n’y a aucune transparence sur ce point. Aucune non plus, réciproquement, de la part des médias eux-mêmes, ni de leurs journalistes. Rien non plus du côté d’Internet ni des blogueurs. Or il est clair aujourd’hui que ces supports sont des prescripteurs d’opinions et peuvent compter dans les décisions publiques. Ceux qui alimentent aujourd’hui la polémique ont bien vu la faille du système : dans le fond, un expert peu scrupuleux pourrait instrumentaliser les médias au profit d’intérêts cachés à son avantage. On est au bord de la théorie du complot, mais comme la définition même de la qualité d’expert n’est pas claire, on peut comprendre les doutes de certains : on a vu notamment des experts s’exprimer longuement cet automne sur la pandémie grippale sans jamais avoir publié un seul article scientifique sur le sujet. Aujourd’hui l’expert qui intervient « au-dessus » des agences, directement sollicité par le cabinet d’un ministre n’est pas soumis à l’exigence de déclaration de conflits d’intérêts comme il l’aurait été s’il avait été sollicité par une agence de sécurité sanitaire ou par  la Haute autorité de santé.

Il faut certainement tirer profit (si j’ose dire) de la polémique suscitée autour de ces questions actuellement pour remettre à plat la transparence des conflits d’intérêts dans les domaines où elle n’existe pas ou qu’imparfaitement. Il conviendrait aussi que ces déclarations soient rendues publiques. Tout le monde y gagnera. Mais les experts seront en droit d’exiger en retour que les journalistes, les médias eux-mêmes, et les personnels des agences et des autorités sanitaires, procèdent aux mêmes déclarations publiques d’intérêts. Sur la qualité de l’expertise, le public aussi est en droit d’avoir des réponses. Il y a tout d’abord la qualité « a priori » ou intrinsèque de l’expert. Je ne sais pas s’il faut formaliser cela. La liberté d’expression dans le domaine scientifique est cruciale et il ne s’agit pas de vouloir la limiter ou la réserver aux seuls chercheurs ayant publié sur le sujet. Mais le lecteur ou l’auditeur devrait pouvoir savoir si « l’expert » qui s’adresse à lui est expert dans le domaine (A-t-il publié des articles scientifiques sur la grippe ? A quelle date ?), ou d’un domaine plus large (celui des maladies infectieuses, de la virologie ?), ou encore d’un domaine non médical (politologue, sociologue, économiste). S’il n’est pas issu du domaine scientifique -homme politique ou citoyen lambda-  il a droit comme les autres à l’expression, il a son mot à dire dans des débats sociétaux, mais alors, ne l’appelons pas nécessairement « expert ».

Il y a ensuite la qualité a posteriori de l’expertise. « Il nous a prédit 30 000 morts et il y en a eu que 300 ». Cela mérite de s’y attarder. On veut des comptes. Et c’est normal. On demande aujourd’hui les mêmes comptes à ceux qui ne prédisent pas correctement les tempêtes météorologiques, ou la rupture des digues en cas de cyclones. En fait, on n’écoute pas toujours ce que disent ou écrivent les experts. Ou bien on le déforme. Ou encore, ils n’ont pas été clairs. Pas toujours « à dessein ». Pas toujours « pour être en vedette ». Pas toujours « pour servir des intérêts cachés ». Même si tout cela peut arriver aussi. Lorsque le professeur Roy Anderson, éminent spécialiste mondial des maladies transmissibles, directeur de l’Imperial College avait annoncé, à partir d’un modèle mathématique, qu’il y aurait au Royaume-Uni entre 36 et 136 000 décès par maladie de Creutzfeldt-Jakob dans son nouveau variant (maladie de la « vache folle »), les médias ont retenu la borne supérieure de sa prévision. Il n’y a eu « que » 200 décès in fine, et il peut se targuer de l’avoir prévu (puisque c’était dans sa fourchette).

Pour cette pandémie H1N1pdm l’InVS avait annoncé entre 3000 et 96 000 décès. Comme moi, cet institut s’est trompé. Car personne n’a imaginé qu’il y aurait moins de décès avec cette souche pandémique que durant une épidémie de grippe saisonnière. Nous ne sommes pas des devins, certes, mais nous nous sommes quand même trompés et cela mérite un certain retour sur nous-mêmes. Même si le reproche s’estompe car tout le monde est d’accord que c’est une sacrément bonne nouvelle. En revanche, cette sale grippe a tué directement (=SDRA) malheureusement plus de 100 fois plus que la grippe saisonnière, comme nous l’avions annoncé. Beaucoup escamotent aujourd’hui ce fait. Personne ne dirait que la méningite cérébrospinale (à méningocoques) n’est une « méningitette », avec ses 40 décès par an en France. Avec 300 morts, la grippe H1N1pdm (dont une très forte proportion de SDRA), a tué beaucoup plus lourdement que la méningite (contre laquelle personne ne trouve à redire que l’on ait décidé récemment de vacciner systématiquement tous les enfants).

Rendre des comptes ? Oui, mais à condition qu’ils soient complets. Sinon, on ne tirera jamais bien les leçons de ce qui s’est passé (et de ce qui ne s’est pas passé).

Antoine Flahault

On commence à tirer de nombreuses leçons de cette pandémie 2009, y compris à travers le dynamisme de ce blog (et de nos blogueurs que nous remercions, même si parfois la technicité de certains de leurs débats ne se met pas à la portée de tous), mais aussi dans les polémiques actuelles qui émergent en France et à l’Etranger. Si elle mêlent sans doute beaucoup de désinformation, elles sont aussi chargées de sens et d’enseignements qu’il faudra bien prendre à bras le corps et analyser en profondeur.

A propos de la mortalité, beaucoup continuent à confondre la mortalité directe de la grippe (les SDRA et les surinfections) et l’indirecte (celle qui fauche les personnes âgées et très malades, pas simplement porteuses d’un facteur de risque comme l’asthme, le diabète ou l’obésité). Il semble acquis et reconnu aujourd’hui que cette souche H1N1pdm est associée à une mortalité directe fortement supérieure à celle des souches saisonnières des années précédentes (j’avais dit 100 fois supérieure en août 2009, mais ce fut peut-être davantage encore). En cela, il est probablement faux de penser que cette souche pandémique est si voisine des souches H1N1 saisonnières, qui elles, n’étaient pas associées à une forte virulence (pas de SDRA ou presque dans les annales des saisons récentes de grippe). Qu’il puisse y avoir une vague immunité croisée plus ou moins efficace ne signe pas l’analogie des souches, loin de là. Elles semblent bien phylogénétiquement différentes.

A propos de morbidité, certains ont – j’ai personnellement – trop rapidement mis dans le même sac les différents sous-types de virus de la grippe, alors qu’une analyse historique plus élaborée aurait sans doute permis de mieux distinguer les sous-types H1N1 des sous-types H3N2. Ainsi, un papier de Lone Simonsen et coll.  (Am J Pub Health, 1997, abstract gratuit en anglais en ligne) fut le premier à en parler : il indique que le virus H1N1 (saisonnier) est associé à une faible mortalité chez les personnes âgées (mortalité indirecte donc) et Xavier de Lamballerie (Université de la Méditerranée et EHESP) a présenté au Congrès Mékong Santé (Vientiane, Laos, 27 janvier 2010) la distribution d’âge des cas de grippe pandémique qui est quasi-homothétique de la distribution d’âge des cas de grippe H1N1 saisonnière (très peu de cas après 60 ans, beaucoup de cas chez l’enfant jeune), mais différente des cas de grippe H3N2 saisonnière (certes une distribution jeune aussi, mais moins, avec notamment des cas en plus grande proportion chez les plus de 60 ans). Les données que j’avais l’habitude d’analyser étaient celles du réseau Sentinelles qui mélangent l’ensemble des syndromes grippaux quelle qu’en soit l’origine, puisqu’aucune analyse virologique n’y est pratiquée (et cela, il faudrait y remédier). Je n’avais pas intégré cette notion qui aujourd’hui apparaît clairement. Même s’il est toujours plus facile de dire cela après que sur le moment même, si nous avions pris en compte ces données, nous aurions probablement pu proposer assez tôt un scénario à mortalité faible, en suggérant que si cette souche H1N1pdm se comportait comme les H1N1 saisonniers, alors la distribution d’âge des cas, mais aussi celle des décès devrait être plus jeune, et peu impactée par la mortalité indirecte, à la différence des grippes H3N2. Il se trouve que les 6000 décès en excès attribués à la grippe retrouvés en France (ou 36 000 aux USA) sur les statistiques de mortalité sont une moyenne annuelle estimée sur les 20 dernières années, avec certaines années sans mortalité en excès (celles où la circulation de H3N2 n’était pas intense et H1N1 prédominait), certaines années avec plus de 6000 décès (forte activité et prédominance de H3N2). Il aurait peut-être paru audacieux (voire trop optimiste en avril 2009) de tabler sur une analogie de cette souche nouvelle H1N1pdm avec les souches H1N1 saisonnières, surtout en raison de l’histoire (la pandémie de 1918 fut H1N1 et très meurtrière, mais sans doute par mortalité directe, et probablement largement par surinfection bactérienne comme nous l’avons relevé dans d’autres billets).

Quand au brave Serfling, je ne vois pas de quoi fouetter un chat à son propos. Il a proposé dans les années 1960 un modèle de regression périodique qui tente d’éliminer le bruit de fond des séries chronologiques de grippe dont nous disposons (tout syndrome grippal n’est pas dû au virus de la grippe, toute mortalité par “pneumonie et grippe” n’est pas due au virus de la grippe). Il nous propose ainsi une robuste analyse du signal pour calculer un seuil d’alerte opérationnel (qui fonctionne très bien en routine) et une morbi-mortalité en excès (aire sous la courbe au-dessus du seuil de Serfling). Depuis de nombreux statisticiens ont passé ces séries chronologiques au crible d’autres méthodes disponibles et les résultats se sont révélés peu différents : la mortalité en excès est bien au rendez-vous de chaque hiver où le H3N2 circule, parfois en décembre, parfois en janvier, février ou mars. Ce ne semble ni le froid, ni d’autres facteurs qui sont en cause, mais bien la grippe (depuis L. Simonsen on devrait dire le sous-type H3N2), et de façon consistante, répétée, dans plusieurs pays de niveau sanitaire semblable, avec des méthodes différentes. Ce n’est pas loin de signer la causalité du virus de la grippe dans cette mortalité indirecte en excès observée.

Une leçon importante se profile : si désormais la grippe saisonnière qui nous attend (2010-11 et suivantes jusqu’à l’émergence de la prochaine pandémie) devenait due à cette souche H1N1 2009 et à sa filiation, peut-être bénéficiera-t-on d’une moindre mortalité hivernale liée à la grippe à l’avenir ? Une grippe certes plus sévère par sa mortalité directe mais considérablement moins faucheuse chez les personnes âgées et très malades ? Cela aurait des répercussions possiblement importantes en termes de stratégies vaccinales qu’il faudrait complètement revisiter à l’aune des résultats des recherches en cours sur les formes sévères de grippe. L’hiver n’est cependant pas terminé, et il est peut-être un peu tôt pour dire un adieu définitif aux virus saisonniers H3N2. Affaire à suivre de près…

Antoine Flahault

Neuf mois, déjà, que la pandémie a émergé. Neuf mois et tout indique que les temps changent. « L’activité grippale pandémique a atteint son apogée dans l’hémisphère Nord entre la fin octobre et la fin novembre et a continué de décliner depuis, vient de faire savoir l’OMS dans son dernier bilan hebdomadaire. Depuis l’apparition du nouveau virus, les deux continents les plus touchés ont été les Amériques (nord et sud) devant l’Europe, l’Asie extrême-orientale et le Pacifique ouest. C’est en Afrique du Nord, en Asie du sud et dans des zones limitées d’Europe de l’est que la transmission du virus continue d’être la plus intense. »

Le moment nous semble venu de dresser non pas un bilan final (qui oserait ?) mais bien de tirer les premières leçons (souvent interrogatives) du chemin pandémique que nous venons de parcourir. Ainsi donc sauf réémergence de sujets d’une brûlante actualité nous allons poursuivre ce blog en modifiant quelque peu le rythme, en proposant des relectures des sujets les plus saillants ; en proposant aussi quelques questions intéressant les mois ou, peut-être, les années à venir.

Pour l’heure janvier s’avance et,  les autorités sanitaires françaises réduisent la voilure. Fermeture précipitée (le 30 janvier) des centres-dispensaires vaccinaux (opération militaire dont il faudra sans aucun doute reprendre un jour la genèse, faire les comptes et situer les enseignements) ; doses vaccinales annoncées à compter du 1^er février dans les pharmacies d’officine et médecins libéraux enfin autorisés à vacciner dans leurs cabinets (du moins s’ils acceptent d’aller chercher les doses dans ces mêmes pharmacies…). Listes des personnes à risque qui n’ont pas encore été vaccinées (elles seraient environ cinq millions), vaccins présentés en volume de doses, doses unitaires, bons de vaccination, suivi de vaccinovigilance… l’intendance ne semble toujours pas en état de suivre comme il conviendrait dans un monde débarrassé de défauts.

Janvier s’avance et cette publication, étonnante, du Lancet qui, sur son site (www.thelancet.com) nous dit en substance que le nouveau virus aurait, en Angleterre, infecté dix fois plus d’enfants que ce que laissait supposer la surveillance des symptômes grippaux chez ces mêmes enfants (1). Ce constat est dressé  par une équipe dirigée par le Pr  Elizabeth Miller (Health Protection Agency, Londonà à partir d’échantillons sanguins dans lesquels on a recherché les stigmates biologiques (anticorps) de l’exposition de l’organisme au nouveau virus grippal. Ce même travail confirme le rôle majeur joué par les communautés d’enfants dans la circulation du virus au sein de la collectivité. Les taux d’anticorps les plus élevés ont été retrouvés à Londres et dans les West Midlands. Ils sont passés chez les enfants de moins de quatre ans de 1,8% à 21,3% en septembre 2009 ; de 3,7% à 42% chez les 5-14 ans et de 17,5% à 20,6% chez les 15-24 ans.  Pour l’heure ce phénomène ne semble pas concerner les personnes plus âgées.

Il n’en reste pas moins vrai qu’au vu de ces chiffres une question, à l’évidence, s’impose. Combien d’humains ont-ils, ces neuf derniers mois été réellement infectés ? Au-delà des chiffres officiels colligés dans les différents pays touchés par la vague pandémique quelle est la proportion exacte de la population qui, sans manifester les symptômes grippaux, a été infectée par le virus ? Corollaire de taille : ces personnes (qui par définition ignorent leur statut sérologique) sont-elles protégées contre le retour prévisible du H1N1 dans quelques semaines ou dans plusieurs mois ? Dès lors faut-il ou non prévoir leur exclusion des prochaines campagnes de vaccination et programmer de vastes enquêtes de dépistage sérologique pour savoir qui est « naturellement » protégé et qui ne l’est pas ?

Jean-Yves Nau

(1) ‘’Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study’’. The Lancet, Early Online Publication, 21 January 2010 doi:10.1016/S0140-6736(09)62126-7 Cite or Link Using DOI Original Text Prof Elizabeth Miller,  Katja Hoschler, Pia Hardelid, Elaine Stanford, Nick Andrews,  Prof Maria Zambon.

Des premiers résultats d’une portée majeure

Les premières données issues des programmes de recherche sur H1N1pdm mis en place ça et là dans le monde commencent à affluer. Et ce n’est pas terminé car le rythme de la recherche n’est pas celui de l’actualité, ni même celui de la dynamique épidémique. Il fallait être très rapidement sur les lieux de transmission, puis recueillir les données, les analyser bien souvent en mettant au point des méthodes appropriées qui n’existaient évidemment pas sur le marché pour ce virus inconnu, et enfin publier les résultats dans des revues scientifiques qui ont aussi leur tempo

Ces résultats vont s’avérer cruciaux pour tirer les leçons de cette émergence épidémique et pour mieux comprendre les caractéristiques de ce cru pandémique 2009. Probablement, en raison des moyens déployés, mais aussi de l’avancée des techniques et de la science, les résultats de ces programmes de recherche nous conduiront-ils à revisiter un certain nombre de connaissances que nous supposions acquises dans le domaine de la grippe et qui se verront bousculées par les nouveaux résultats scientifiques.

Jusqu’à présent les infections asymptomatiques dues au virus de la grippe saisonnière ne représentaient pas plus de 40 à 50% des infections totales. Dans l’étude britannique, durant la première vague, c’est-à-dire durant le printemps-été 2009 (jusqu’en septembre), ce sont 90% des infections qui semblent être asymptomatiques (ou pauci-symptomatiques) chez les enfants et les jeunes de moins de 15 ans, puisqu’il y a eu 10 fois plus d’infections identifées par l’étude de séroprévalence que de cas répertoriés dans le système de veille sanitaire, basé sur les formes cliniques diagnostiquées par les médecins.

Une étude similaire conduite par notre groupe avec les chercheurs de l’île de la Réunion durant leur hiver austral (juillet-septembre 2009) devrait bientôt apporter des résultats assez concordants avec ceux des Anglais. Ces résultats vont aussi dans le même sens que ceux, préliminaires, que nous avons rapportés récemment dans la revue PLoS Currents Influenza (article gratuit en ligne en langue anglaise) auprès de femmes enceintes de France métropolitaine.

Ces premiers résultats sont d’une portée majeure, car ils permettent d’expliquer la taille relativement faible de la seconde vague (celle de l’automne 2009) dans l’hémisphère nord. Avec un tiers des moins de 15 ans immunisés contre H1N1pdm dès septembre 2009 au Royaume Uni, il y avait certes un réservoir encore conséquent pour permettre la circulation du virus, mais trop faible pour déclencher une épidémie de taille majeure. Nous verrons in fine la proportion de la population qui sera infectée par H1N1pdm avant qu’il ne mute et qu’il passe à un régime de grippe saisonnière. Il est probable que ce que l’on savait du taux d’attaque (40-50%) du virus de la grippe sera toujours exact, mais qu’en revanche, au moins pour cette souche pandémique, la plupart des infections seront restées peu ou pas symptomatiques. Et  celles qui étaient symptomatiques ont parfois été d’une inhabituelle sévérité, conduisant un nombre anormalement élevé de patients en réanimation, voire en oxygénation par circulation extracorporelle dans un état critique de détresse respiratoire, parfois de complications bactériennes gravissimes, ou mortelles.

Et pour répondre à la dernière question de Jean-Yves Nau, je ne crois pas pour ma part que ces résultats modifient la stratégie vaccinale dans le sens de la mise en place d’un dépistage systématique pré-vaccinal. On ne le faisait pas pour la grippe saisonnière alors que bon nombre de personnes âgées étaient probablement déjà immunisées contre la souche circulante, pourquoi le ferait-on pour cette souche pandémique ? Vacciner quelqu’un qui a déjà été infecté par le virus ne représente pas de danger particulier. C’est tout au plus inutile. C’est davantage la cible de la vaccination, particulièrement dans les pays où les ressources en vaccins seraient limitées (il ne semble pas que ce soit le cas de la France…), qui pourrait être revue : vacciner les moins de 15 ans pourrait ne plus s’avérer très utile (sauf pour les moins de 1 an) l’an prochain, car une bonne proportion pourrait s’avérer déjà immunisées naturellement et sans le savoir. Pour les plus de 15 ans, il reste encore des trous dans notre connaissance à combler. Dans l’attente des prochaines études sur le sujet…

Antoine Flahault

Les chiffres sont là. Et personne ne songerait sérieusement à les remettre en question: la France n’est plus aujourd’hui en situation épidémique vis-à-vis du nouveau virus H1N1.

Pour autant nous sommes loin, bien loin d’en avoir fini avec la première pandémie grippale du XXIe siècle. Et ce pour deux raisons principales. La première est que personne n’est en mesure de prévoir ce que sera dans les semaines, les mois et les années à venir la dynamique d’un virus à bien des égards atypique: un virus qui – si la chose était possible – semble prendre un malin plaisir à déjouer les prévisions des experts en virologie.

CC Flickr chrisstreeter

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L’heure n’est peut-être pas encore au bilan. On est probablement au milieu du gué, ou d’un gué, et nul ne sait véritablement ce qui va se passer à partir de maintenant. Le virus H1N1pdm n’a pas disparu de la planète et la quasi-totalité des virus de la grippe identifiés aujourd’hui dans le monde (et notamment en France) sont des virus de la nouvelle souche pandémique, preuve (si c’était nécessaire d’en disposer) qu’il y a bien eu une pandémie, et que cette pandémie a changé radicalement la donne en matière de circulation de la grippe dans le monde. Non ce n’est pas une invention des laboratoires pharmaceutiques !

Les souches saisonnières (H3N2 et H1N1) reviendront-elles, à la faveur notamment d’une immunité partielle d’une partie de la population comme le soutiennent certains ? Possible. Possible que non. La souche pandémique (H1N1pdm) reviendra-t-elle ? Sûrement. Cet hiver ou l’hiver prochain, mais son comportement très “grippal” ne nous laisse pas supposer qu’elle ne fera pas comme ses cousines. Sera-t-elle plus virulente ? Possible. Possible que non. Sans être plus virulente, si elle se mettait à contaminer davantage les personnes âgées et fragiles qu’elle ne l’a fait jusqu’à présent, elle pourrait retrouver sa capacité de “fauchage” connue lors des grippes saisonnières.

Admettons qu’elle ne revienne pas avant l’hiver prochain, qui faudra-t-il vacciner désormais à l’automne ? Tout le monde, parce qu’elle a pu faire des victimes parmi des personnes sans facteurs de risque ? Ou bien seulement les groupes les plus à risque non encore vaccinés (les femmes enceintes, les obèses, les asthmatiques et les diabétiques) ? Et faut-il revenir à charge auprès des personnels de santé ? Faudra-t-il protéger en priorité les personnes âgées et à risque ? On a vu au cours des deux vagues passées (printemps-été et automne-hiver) que cette grippe H1N1pdm avait la même virulence chez les personnes âgées que chez les jeunes, même si elle a contaminé préférentiellement les jeunes jusqu’à présent.

Nous allons avancer en terre inconnue. Comment faudra-t-il s’y prendre pour définir la stratégie de lutte et de prévention contre la grippe désormais si la grippe saisonnière disparaît ? Va-t-on reprendre les recettes de l’an dernier ? Combien de temps encore les centres de vaccination resteront-ils ouverts ? Décidera-t-on que l’on passe en régime de “grippe saisonnière” : on vaccine les personnes âgées et fragiles et vogue la galère ? Ou bien tirera-t-on des leçons du passé récent ?

“Si c’était à refaire, je referais exactement la même chose“, a expliqué notre Ministre de la santé sur les ondes récemment. N’est-ce pas justement ce que beaucoup redoutent aujourd’hui ? Ne pas tirer de leçons du passé pour mieux faire ? Ce n’est pas tant d’avoir commandé 94 millions de doses de vaccins, d’avoir stocké 33 millions de traitements de Tamiflu, ou 1 milliard de masques de protection qui pose le plus question. Ce n’est pas tant d’avoir investi 1,5 milliard d’euro dans la prévention d’une pandémie dont on ne pouvait pas savoir quel serait son développement au moment où l’assurance a été prise comme nous l’avons évoqué lors de précédents billets. Tout cela est certes reproché par certains et sera reproché au moins par ceux qui “n’y croyaient pas” à l’époque. On les comprend bien aujourd’hui, mais bien souvent il ne connaissent pas vraiment le virus grippal, et ignorait jusqu’à son potentiel meurtrier bien fréquent. Personne, honnêtement, ne pouvait justifier sur les faits acquis par la science, jusqu’en novembre 2009, que cette grippe pandémique tuerait moins que la grippe saisonnière. Et l’on pouvait redouter qu’elle tuerait plus. Sur quoi, ceux qui ne le redoutaient pas, basaient leurs prévisions optimistes ? J’ai souvent expliqué que la plupart des “optimistes” ne connaissaient seulement pas la façon de calculer la mortalité de la grippe saisonnière. Sauf à en réfuter la méthode de décompte qui remonte à Serfling, un statisticien des CDC d’Atlanta, en 1961 ; méthode qui fut mise à l’épreuve par 5 autres méthodes de calcul statistique depuis sans jamais se voir contre-carrer véritablement dans la littérature. Mais alors la seule posture scientifique acceptable serait de montrer en quoi le calcul de l’excès de mortalité par grippe saisonnière était faux depuis 50 ans, et de le publier. Sinon, il faut disposer des données sur cet excès de mortalité avant de dire que la grippe a fauché ou non. Et tant qu’on ne disposer pas de ces données, la seule estimation que l’on peut faire de la mortalité prévisible est de l’ordre de celle attendue par la mortalité saisonnière, à tout le moins. Jusqu’en novembre, personne ne disposait encore de ces statistiques concernant la grippe H1N1pdm et aujourd’hui encore elles sont peu disponibles, mais force est de constater que lorsqu’elles sont disponibles, on ne décèle pas d’excès de mortalité, notamment chez les personnes âgées, et c’est une extraordinaire bonne nouvelle. La mauvaise nouvelle est la surmortalité directe, qui a été – comme nous le redoutions dès le mois d’août, fort de l’expérience de l’hémisphère sud – considérable avec cette souche virale. Plus de 1100 personnes ont été hospitalisées en réanimation pour une grippe sévère, la plupart pour une détresse respiratoire, et le plus souvent d’origine virale (parfois avec une surinfection bactérienne). Plus de 200 en sont décédées. Depuis 5 ans, moins de 5 personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux français chaque année pour un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA). Entre une et trois personnes en sont décédées chaque année. Ce syndrome était tellement exceptionnel du temps de la grippe saisonnière, partout dans le monde que nulle série prospective de SDRA n’a jamais été publiée dans la littérature (seule récemment une série rétrospective dans un article de la Mayo Clinic). La grippe H1N1pdm a donc montré un visage très particulier, inattendu et presque incompréhensible pour les chercheurs, virologues, cliniciens, épidémiologistes : une maladie beaucoup plus souvent bénigne que la “faucheuse” saisonnière que nous connaissions, et beaucoup plus souvent maligne, y compris chez des adultes en bonne santé par ailleurs, chez qui quasiment jamais elle ne tuait auparavant. Il reste encore à l’heure où l’on écrit ces lignes plus de 180 personnes dans les lits de réanimation français, dont certaines sont entre la vie et la mort. Du jamais vu de mémoire de réanimateur.

Si c’était à refaire ? Comment ferait-on pour améliorer la couverture vaccinale des citoyens ? Comment ferait-on pour mieux les convaincre ? Pour mieux porter un message qui pourrait s’avérer utile ? On sait vacciner contre la poliomyélite qui aujourd’hui ne tue pas en France. Ou contre la diphtérie qui ne fait pas non plus de victimes. On a une couverture de 90-95% contre la rougeole qui tue extrêmement rarement. Même contre l’hépatite B où la couverture des Français a considérablement chuté après l’affaire de la sclérose en plaque, elle est restée supérieure à 30% en milieu pédiatrique où elle est préconisée. Mais 7% ? Si c’était à refaire, qui se contenterait de 7% ? Avant même que la messe ne soit dite, il faut absolument tirer les leçons – des leçons – de cette pandémie. La grippe pandémique deviendra une grippe saisonnière lorsque les premières mutations saisonnières se produiront, lorsqu’il faudra modifier la préparation vaccinale parce que le vaccin pandémique ne sera plus efficace (sans doute lorsque une grande proportion de l’humanité aura été contaminée et/ou vaccinée), et cela pourrait ne pas se produire avant quelques mois voire quelques années. D’ici là, il nous faut réfléchir collégialement, pourquoi pas sur le Web 2.0, sur notre blog, aux questions à se poser pour faire ce bilan d’étape. Voilà l’urgence. Les commissions d’enquêtes vont aussi d’une autre manière faire ce travail, tirer des leçons. Les papiers nombreux, les travaux sur ce sujet, les réflexions des uns et des autres sont bienvenues. Car ce n’est pas simple. Complexités écrivions-nous il y a quelques temps déjà. Le temps est à la relecture des événements passés. Relire. Ré-écouter. Revoir. Et, comme ce sera à refaire, comment faire pour ne pas refaire exactement la même chose. Comment faire pour éviter des décès parmi les 200 décès toujours de trop. Comment faire – et à quel coût – pour limiter le nombre de patients hospitalisés en réanimation pour une détresse respiratoire d’origine grippale ? Comment faire pour faire mieux que 7% de Français vaccinés ? Comment nos voisins s’y sont-ils pris ? Mieux ? Moins bien ? Moins cher ? Plus sereinement ?

Antoine Flahault

«Critiquer Roselyne Bachelot est trop facile» vient de faire valoir Thomas Legrand sur Slate.fr. Dont acte. Est-ce dire qu’une critique aisée pourrait ne pas être nécessaire? En l’espèce (et en dépit des solides arguments avancés par notre confrère), il nous semble que cette critique est non seulement nécessaire mais bel et bien indispensable. Mieux: cette critique est désormais  affaire de salubrité publique et citoyenne.

Comprenons-nous bien: il ne s’agit nullement ici  de hurler soudain avec les loups, de vouloir trouver séance tenante un bouc émissaire tricolore à l’incurie républicaine. Il ne s’agit pas plus –corollaire —  d’exonérer l’ensemble des –nombreux — responsables gouvernementaux qui, ces derniers mois, ont eu à traiter de cette question.

S’autoriser à passer au crible l’action de Roselyne Bachelot, c’est  remettre en perspective les différents éléments de ce dossier politico-sanitaire sans vrai précédent; c’est rappeler aussi  que son action ne saurait  être évaluée à la seule aune de l’application du  principe constitutionnel de précaution. Exonérer d’emblée (et, paradoxalement, par principe) Bachelot aurait une première et dramatique conséquence: celle de se résigner collectivement à ne tirer aucune véritable leçon de la gestion par le gouvernement français de la crise pandémique.

Roselyne Bachelot-Narquin est la ministre française de la Santé et, accessoirement, des Sports. Le hasard et/ou la fatalité a voulu que la carrière politique et ministérielle de cette femme (pharmacienne de formation) croise la trajectoire de la pandémie due au nouveau virus grippal qui a émergé en avril  2009 au Mexique. Neuf mois plus tard Roselyne Bachelot est toujours ministre de la Santé et, de plus en plus accessoirement, des Sports. Tout laisse aussi penser que cette ministre sur la sellette sera bientôt en partance vers les affres des oubliettes  politico-médiatiques.

Le cas de Mme Bachelot est à la fois voisin et différent de celui de  l’un de ses prédécesseurs ; celui du Pr Jean-François Mattei qui, au début de l’été 2003,  n’avait curieusement pas su prendre  la mesure de la crise sanitaire de la canicule. Le Pr Mattei qui, sourire et chemise Lacoste, rassura la France depuis sa verte campagne  au journal télévisé de 20 heures; d’autres trouvaient alors la mort par hyperthermie sous les combles parisiens. Il est ainsi, hasard ou fatalité, des plans assassins.

Le cas de Roselyne Bachelot est certes d’un degré et d’un ordre différents. Après des mois d’omniprésence médiatique sur le front anti-pandémique la ministre de la Santé et des Sports  est venue dire aux Français, lundi 4 janvier au journal de 20 heures de TF1 qu’elle virait lof pour lof. Attaquée sans ménagement depuis 24 heures par l’ensemble des partis politiques ainsi que par des membres du parti de la majorité présidentielle (on retiendra ici tout particulièrement l’élégance exprimée à son endroit par le Pr Bernard Debré) allait-elle démissionner ou  manger publiquement son chapeau ?  Une générale en chef ne démissionne pas au motif qu’elle aurait trop dépensé pour combattre un ennemi annoncé comme redoutable. Elle explique donc aujourd’hui qu’il faut changer radicalement de stratégie. Qui peut raisonnablement la suivre ? Croit-elle d’ailleurs dans le discours qu’on lui demande, en haut lieu, de tenir avant de lui demander de quitter la place ?

«La ministre de la santé est très critiquée depuis le début et aujourd’hui, ceux qui la critiquent peuvent affirmer qu’ils avaient raison… depuis le début. Et c’est vrai. C’est donc le moment de défendre la ministre. Enfin la défendre… Disons plutôt que c’est le moment d’essayer de se mettre à sa place » écrit Thomas Legrand. Mais pourquoi donc? Comment, raisonnablement, pourrions-nous «essayer» de nous «mettre à sa place» ? L’empathie n’est certes en rien un sentiment condamnable. Le commentaire politique paradoxal n’est certes pas non plus dénué de charmes et de vertus.

Reste l’essentiel : tirer au mieux, dès que possible, les leçons de ce que l’on se prend collectivement plaisir à qualifier –comme toujours dans l’urgence –  de «gabegie» et de «fiasco».  La citoyenne Roselyne Bachelot-Narquin n’est pas aujourd’hui condamnée  à comparaître devant la Haute Cour de Justice; et rien ne dit qu’elle le sera un jour.  Devrait-elle pour autant sortir blanche comme neige de toute cette affaire au motif qu’elle a tout fait (ce dont elle ne se cache pas) pour ne pas devoir répondre à l’avenir de ses actes devant des juges ?

Thomas Legrand:

« Alors, c’est vrai il y a quand même un grand gâchis financier avec ces millions de doses de vaccin achetées pour rien. Roselyne Bachelot peut nous expliquer qu’elle va annuler la commande de 50 millions de doses. On imagine bien que cela ne va pas se passer si simplement et sans frais. Mais cet écart, qui apparaît comme une imprévoyance, n’est pas une faute de gestion en soi, disons plutôt que c’est le résultat d’un travers de notre société. Un défaut que l’Etat, les médias et l’opinion partagent. Nous ne savons pas gérer l’incertitude. Nous n’acceptons pas l’incertitude (…) Et le gouvernement est trop content de nous montrer qu’il est réactif, qu’il ne sous-estime pas la crise et les angoisses. En ne la sous estimant pas, il risque aussi de l’alimenter, alors il fait appelle à des cabinets de communication de crise pour adapter un discours forcement contradictoire: “j’agis parce que c’est grave” mais “ce n’est pas grave parce que j’agis”.

Ne pas savoir «gérer l’incertitude»? Un «défaut que l’Etat, les médias et l’opinion partagent» ? Raison de plus, s’il en était besoin d’organiser la critique, méthodique, citoyenne et documentée de l’action, en l’espèce, de Roselyne Bachelot, ministre de la Santé et des Sports. Sans oublier « l’Etat », les « médias » et « l’opinion ».

Jean-Yves Nau

Coup de théâtre. Le gouvernement français a «résilié» les commandes de 50 millions de doses de vaccin contre la grippe H1N1. L’annonce en a été faire dans la soirée du 4 janvier sur TF1 par Roselyne Bachelot, ministre de la Santé. « Ces commandes n’avaient été ni livrées, ni payées, elles sont donc résiliées, a précisé la ministre. Compte tenu du montant total des doses commandées – 712 millions d’euros – cela fait une économie de plus de la moitié », a précisé la ministre de la Santé.

Quelques heures auparavant, plusieurs des multinationales concernées avaient commencé à infléchir leur position. C’était le cas de GlaxoSmithKine et de Sanofi Pasteur, la division vaccins du français Sanofi-Aventis, disposés à examiner une éventuelle demande de renégociation du contrat d’achat de doses de vaccins contre la grippe H1N1 avec la France. Selon un porte-parole de Sanofi Pasteur, la moitié des 28 millions de doses de vaccins commandées ont été déjà livrées, l’autre moitié devant l’être «dans le courant du premier trimestre 2010».

Dans la perspective d’une pandémie mondiale, la France avait commandé 94 millions de doses de vaccin auprès de GlaxoSmithKline (GSK, 50 millions de doses), Sanofi Pasteur (28 millions), Novartis (16 millions) et Baxter (50.000). La résiliation serait de l’ordre de 32 millions de doses pour GSK, de 11 millions pour Sanofi-Pasteur, et 7 millions pour Novartis.

L’annonce spectaculaire de Roselyne Bachelot renvoie aux conditions, encore pour partie secrètes, des contrats passés entre la France et les quatre multinationales pharmaceutiques concernées (dont Novartis et Baxter). « Les contrats d’achat des vaccins ont été rendus publics par L’Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (EPRUS) — sous la pression de la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) — mais ils ont été communiqués après avoir été expurgés (on dirait caviardés) des informations confidentielles relatives aux clauses commerciales, rappelle  Marc Perez  l’un des principaux contributeurs de ce blog. Ces contrats ne prévoyaient peut-être pas la possibilité de “renégociation”, c’est-à-dire de révision à la baisse des quantités commandées. Dans ce cas il s’agirait de commandes fermes et non révisables. »

Nous devrions  bientôt en savoir plus.

Jean-Yves Nau

Gouverner, c’est prévoir. C’est aussi, parfois, parier. Face au risque pandémique associé au nouveau virus grippal H1N1pdm, le gouvernement français a, très tôt, choisi de faire un triple pari. Lire la suite…

Dans la guerre contre la pandémie grippale la situation n’a jamais été aussi confuse qu’aujourd’hui. A l’échelon de l’organisation collectif on a la très désagréable impression d’avancer dans des sables de plus en plus mouvants. On peut le dire autrement: la situation a quelque chose de schizophrénique. Lire la suite…

Plus le temps passe, plus la pandémie avance et plus ceux qui se passionnent pour ce phénomène sont sans cesse tentés de dresser de premiers bilans. Etonnante course-poursuite qui voit une continuelle efflorescence de prises de parole venir commenter en direct les derniers faits en date. Comment ne pas comprendre ces commentateurs puisque nous faisons bel et bien partie du peloton?

Pour ce qui nous concerne, il y eut le baptême de l’esquif  — fin mai (sept mois déjà!) —  avec le projet de l’écriture d’un journal de bord «papier» du phénomène pandémique; entreprise suicidaire sans la précieuse boussole d’Antoine Flahault — doublée de ses cartes sanitaires et de ses phares épidémiologiques. Une aventure initialement bien incertaine mais soutenue mordicus par les éditions Plon.

Hasard ou fatalité, la Toile devait bientôt prendre, tout naturellement, le relais du livre grâce au havre de Slate.fr. Avec – pour ce qui me concerne- cette (certes bien tardive) mais redoutable découverte qu’est l’émergence des «commentaires» sur un «Blog»… Trois décennies – depuis la rue des Italiens… — à classer des «lettres de lecteurs », rarement recommandées, souvent intéressantes, avant d’entrer dans l’arène de l’immédiateté écrite. Répondre à chacun au risque de se perdre? Ne répondre à personne au risque de passer pour un hautain à jamais inaccessible? Faire savoir –mais comment – que nous ne sommes ni l’un ni l’autre?

Les lumières et les gentilles cruautés de la Toile et de ses Blogs en somme. Avec en prime l’émerveillement quotidien de l’arborescence qui la définit et qu’elle génère tout à la fois. Découverte des commentaires suscités par notre Blog ; lectures automatiques pour enregistrements ultérieurs ; nouveaux billets postés… Forum? Agora moderne? Comment savoir? Dans d’autres lieux on aurait peut-être, jadis, parlé de barrique perpétuelle et de part des anges.

Bien évidemment, rien n’est simple avec la Toile et ce tonneau moderne et planétaire des Danaïdes. Blogosphère, rumeurs en échos perpétuels, vésanie, raison parfois déraisonnante et contagieuse… Et puis ces commentaires;  commentaires foisonnants (plus de 800 validés) dont on connaîtra peut-être, un  jour futur, sinon l’identité du moins le visage des auteurs.

La Toile, donc. La Toile révélatrice, ses mots, ses outrances et ses liens. Comme celui que nous transmet Antoine Flahault. Un lien qui renvoie au site Atoute.org; site qui propose des forums médicaux et des articles sur la pratique, l’enseignement et l’éthique de la médecine. Site aussi et surtout qui phosphore de manière bien utile, bien originale,  sur la stratégie de réponse gouvernementale à la pandémie.

L’auteur n’avance pas masqué:

Dr Dominique Dupagne. Je suis un médecin français. J’ai créé ce site seul et j’ai été progressivement rejoint par d’autres bénévoles intéressés par son exigence de qualité, qui se retrouvaient dans l’esprit du site. Il s’agit majoritairement de femmes. J’exerce à Paris et j’ai d’autres activités que mon cabinet de médecin généraliste : enseignement  de la médecine générale à Paris VI, consultant dans l’édition médicale , membre du Formindep. Le site est déclaré à la CNIL sous le numéro 722655. Adresse légale : Dr Dupagne 2 rue de Phalsbourg 75017 Paris.

Dont acte. Bonne fin d’année 2009.

Jean-Yves Nau

Les sirènes médiatiques de l’instantané

L’an 2009 arrive à son terme et, en France, la vague épidémique automnale redescend doucement. Elle est presque passée sous le seuil épidémique aux USA.

Avec elle, sagement, la vague médiatique reflue également. L’actualité reprend de «l’infodiversité» : la réhospitalisation de Johnny Hallyday ; un Boeing 737 rompu en trois segments sur un tarmac lointain ; un attentat avorté sur un vol Amsterdam-Detroit… Derniers soubresauts de la pandémie donc -au moins momentanément- et ce n’est que respiration.

Aurons-nous une seconde vague dans les semaines à venir ? Verrons-nous nos anciens virus saisonniers reprendre du service avec l’hiver? Ces questions aujourd’hui sans réponse experte de part le monde suscitent les interrogations de bien des blogueurs dynamiques et prolixes (souvent forts en thème et en mathématiques) qui ont investi ce blog et semblent bien s’y sentir. A notre grand bonheur, il est vrai, et aussi à notre surprise, car ni l’un ni l’autre, ni le journaliste-médecin, ni l’épidémiologiste n’étions rompus à cet exercice. L’université ne nous y prépare pas. L’hôpital non plus. Mais la société nous y invite aujourd’hui.

Avons-nous cédé aux sirènes médiatiques de l’instantané? Certainement. Avons-nous eu le recul nécessaire pour analyser la situation et son évolution émaillée de rebonds et d’inconnues ? Certainement pas. Les « risques » que nous avons pris ne sont guère importants ni même intéressants, et nous les avons partagés avec nos co-blogueurs qui, comme nous, se sont jetés à l’eau ; une eau parfois glacée, parfois bouillante.

Depuis 7 mois, un millier de personnes ont été hospitalisées en France dans des services de soins intensifs à cause de ce virus H1N1pdm. C’est considérable, car ce n’était pas du tout ce qui était observé durant les saisons précédentes (rappelons-nous des 5 cas de syndromes de détresse respiratoire aigües enregistrés chaque année depuis 5 ans dans les bases du PMSI, système d’information hospitalier national). A l’heure où nous écrivons ces lignes, plus de 200 sont encore hospitalisées, la grande majorité survivra heureusement, mais le taux de mortalité indiqué par l’InVS a été de 15% chez les patients hospitalisés en soins intensifs, ce qui reste très préoccupant. Pour eux, pour leurs proches, et pour les personnels soignants qui en auront la charge pendant ces « fêtes », il n’y aura pas cette année de trêve des confiseurs.

Ce dernier billet de l’année sur notre blog, en ce lendemain de Noël, nous leur dédions.

Antoine Flahault