Grippe A: et si c’était à refaire ?

L’heure n’est peut-être pas encore au bilan. On est probablement au milieu du gué, ou d’un gué, et nul ne sait véritablement ce qui va se passer à partir de maintenant. Le virus H1N1pdm n’a pas disparu de la planète et la quasi-totalité des virus de la grippe identifiés aujourd’hui dans le monde (et notamment en France) sont des virus de la nouvelle souche pandémique, preuve (si c’était nécessaire d’en disposer) qu’il y a bien eu une pandémie, et que cette pandémie a changé radicalement la donne en matière de circulation de la grippe dans le monde. Non ce n’est pas une invention des laboratoires pharmaceutiques !

Les souches saisonnières (H3N2 et H1N1) reviendront-elles, à la faveur notamment d’une immunité partielle d’une partie de la population comme le soutiennent certains ? Possible. Possible que non. La souche pandémique (H1N1pdm) reviendra-t-elle ? Sûrement. Cet hiver ou l’hiver prochain, mais son comportement très “grippal” ne nous laisse pas supposer qu’elle ne fera pas comme ses cousines. Sera-t-elle plus virulente ? Possible. Possible que non. Sans être plus virulente, si elle se mettait à contaminer davantage les personnes âgées et fragiles qu’elle ne l’a fait jusqu’à présent, elle pourrait retrouver sa capacité de “fauchage” connue lors des grippes saisonnières.

Admettons qu’elle ne revienne pas avant l’hiver prochain, qui faudra-t-il vacciner désormais à l’automne ? Tout le monde, parce qu’elle a pu faire des victimes parmi des personnes sans facteurs de risque ? Ou bien seulement les groupes les plus à risque non encore vaccinés (les femmes enceintes, les obèses, les asthmatiques et les diabétiques) ? Et faut-il revenir à charge auprès des personnels de santé ? Faudra-t-il protéger en priorité les personnes âgées et à risque ? On a vu au cours des deux vagues passées (printemps-été et automne-hiver) que cette grippe H1N1pdm avait la même virulence chez les personnes âgées que chez les jeunes, même si elle a contaminé préférentiellement les jeunes jusqu’à présent.

Nous allons avancer en terre inconnue. Comment faudra-t-il s’y prendre pour définir la stratégie de lutte et de prévention contre la grippe désormais si la grippe saisonnière disparaît ? Va-t-on reprendre les recettes de l’an dernier ? Combien de temps encore les centres de vaccination resteront-ils ouverts ? Décidera-t-on que l’on passe en régime de “grippe saisonnière” : on vaccine les personnes âgées et fragiles et vogue la galère ? Ou bien tirera-t-on des leçons du passé récent ?

“Si c’était à refaire, je referais exactement la même chose“, a expliqué notre Ministre de la santé sur les ondes récemment. N’est-ce pas justement ce que beaucoup redoutent aujourd’hui ? Ne pas tirer de leçons du passé pour mieux faire ? Ce n’est pas tant d’avoir commandé 94 millions de doses de vaccins, d’avoir stocké 33 millions de traitements de Tamiflu, ou 1 milliard de masques de protection qui pose le plus question. Ce n’est pas tant d’avoir investi 1,5 milliard d’euro dans la prévention d’une pandémie dont on ne pouvait pas savoir quel serait son développement au moment où l’assurance a été prise comme nous l’avons évoqué lors de précédents billets. Tout cela est certes reproché par certains et sera reproché au moins par ceux qui “n’y croyaient pas” à l’époque. On les comprend bien aujourd’hui, mais bien souvent il ne connaissent pas vraiment le virus grippal, et ignorait jusqu’à son potentiel meurtrier bien fréquent. Personne, honnêtement, ne pouvait justifier sur les faits acquis par la science, jusqu’en novembre 2009, que cette grippe pandémique tuerait moins que la grippe saisonnière. Et l’on pouvait redouter qu’elle tuerait plus. Sur quoi, ceux qui ne le redoutaient pas, basaient leurs prévisions optimistes ? J’ai souvent expliqué que la plupart des “optimistes” ne connaissaient seulement pas la façon de calculer la mortalité de la grippe saisonnière. Sauf à en réfuter la méthode de décompte qui remonte à Serfling, un statisticien des CDC d’Atlanta, en 1961 ; méthode qui fut mise à l’épreuve par 5 autres méthodes de calcul statistique depuis sans jamais se voir contre-carrer véritablement dans la littérature. Mais alors la seule posture scientifique acceptable serait de montrer en quoi le calcul de l’excès de mortalité par grippe saisonnière était faux depuis 50 ans, et de le publier. Sinon, il faut disposer des données sur cet excès de mortalité avant de dire que la grippe a fauché ou non. Et tant qu’on ne disposer pas de ces données, la seule estimation que l’on peut faire de la mortalité prévisible est de l’ordre de celle attendue par la mortalité saisonnière, à tout le moins. Jusqu’en novembre, personne ne disposait encore de ces statistiques concernant la grippe H1N1pdm et aujourd’hui encore elles sont peu disponibles, mais force est de constater que lorsqu’elles sont disponibles, on ne décèle pas d’excès de mortalité, notamment chez les personnes âgées, et c’est une extraordinaire bonne nouvelle. La mauvaise nouvelle est la surmortalité directe, qui a été – comme nous le redoutions dès le mois d’août, fort de l’expérience de l’hémisphère sud – considérable avec cette souche virale. Plus de 1100 personnes ont été hospitalisées en réanimation pour une grippe sévère, la plupart pour une détresse respiratoire, et le plus souvent d’origine virale (parfois avec une surinfection bactérienne). Plus de 200 en sont décédées. Depuis 5 ans, moins de 5 personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux français chaque année pour un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA). Entre une et trois personnes en sont décédées chaque année. Ce syndrome était tellement exceptionnel du temps de la grippe saisonnière, partout dans le monde que nulle série prospective de SDRA n’a jamais été publiée dans la littérature (seule récemment une série rétrospective dans un article de la Mayo Clinic). La grippe H1N1pdm a donc montré un visage très particulier, inattendu et presque incompréhensible pour les chercheurs, virologues, cliniciens, épidémiologistes : une maladie beaucoup plus souvent bénigne que la “faucheuse” saisonnière que nous connaissions, et beaucoup plus souvent maligne, y compris chez des adultes en bonne santé par ailleurs, chez qui quasiment jamais elle ne tuait auparavant. Il reste encore à l’heure où l’on écrit ces lignes plus de 180 personnes dans les lits de réanimation français, dont certaines sont entre la vie et la mort. Du jamais vu de mémoire de réanimateur.

Si c’était à refaire ? Comment ferait-on pour améliorer la couverture vaccinale des citoyens ? Comment ferait-on pour mieux les convaincre ? Pour mieux porter un message qui pourrait s’avérer utile ? On sait vacciner contre la poliomyélite qui aujourd’hui ne tue pas en France. Ou contre la diphtérie qui ne fait pas non plus de victimes. On a une couverture de 90-95% contre la rougeole qui tue extrêmement rarement. Même contre l’hépatite B où la couverture des Français a considérablement chuté après l’affaire de la sclérose en plaque, elle est restée supérieure à 30% en milieu pédiatrique où elle est préconisée. Mais 7% ? Si c’était à refaire, qui se contenterait de 7% ? Avant même que la messe ne soit dite, il faut absolument tirer les leçons – des leçons – de cette pandémie. La grippe pandémique deviendra une grippe saisonnière lorsque les premières mutations saisonnières se produiront, lorsqu’il faudra modifier la préparation vaccinale parce que le vaccin pandémique ne sera plus efficace (sans doute lorsque une grande proportion de l’humanité aura été contaminée et/ou vaccinée), et cela pourrait ne pas se produire avant quelques mois voire quelques années. D’ici là, il nous faut réfléchir collégialement, pourquoi pas sur le Web 2.0, sur notre blog, aux questions à se poser pour faire ce bilan d’étape. Voilà l’urgence. Les commissions d’enquêtes vont aussi d’une autre manière faire ce travail, tirer des leçons. Les papiers nombreux, les travaux sur ce sujet, les réflexions des uns et des autres sont bienvenues. Car ce n’est pas simple. Complexités écrivions-nous il y a quelques temps déjà. Le temps est à la relecture des événements passés. Relire. Ré-écouter. Revoir. Et, comme ce sera à refaire, comment faire pour ne pas refaire exactement la même chose. Comment faire pour éviter des décès parmi les 200 décès toujours de trop. Comment faire – et à quel coût – pour limiter le nombre de patients hospitalisés en réanimation pour une détresse respiratoire d’origine grippale ? Comment faire pour faire mieux que 7% de Français vaccinés ? Comment nos voisins s’y sont-ils pris ? Mieux ? Moins bien ? Moins cher ? Plus sereinement ?

Antoine Flahault

11/01/2010, 1:03 AM GMT

60 commentaires pour “Grippe A: et si c’était à refaire ?”

  1. Jean RABATt, le 16 January, 2010 à 11:12 am Said:

    Il suffisait même de regarder Paris 1918 !

  2. ReverendFR, le 5 February, 2010 à 3:17 am Said:

    Ce que je voulais dire en parlant de deux épidémies c est que la grippe recule lorsqu un autre pathogène arrive ( on l a vu en semaine 38 en rhone Alpes : le rhinovirus a transitoirement pris toute la place imitant la grippe au point que même des Medecins de grog devaient le constater sur leurs prelevements !
    Et le plateau sentinelles et grog de 47 48 49 est du a deux pathogènes différents , je pense que le vrs a chasse la grippe
    des que le vrs aura fini de contaminer tout le monde la grippe pourrait revenir ( hypothèse de faible probabilité puisque l on vaccine bien 😉 et que dans peu de temps les enfants partiront en congé a tour de role ce qui est la méthode la plus rapide et sûre pour casser une progression exponentielle
    en effet les vacances de la Toussaint placées deux semaines avant le pic ont permis de réduire le pic et donc l aire sous la courbe de 4 fois c est a dire 4 fois moins de malades donc de morts !
    Les statisticiens du blog peuvent confirmer que si la pente ascendante pour 7 semaines est cassée a sa base on obtient une réduction dont l ampleur dépend du carre du nombre de semaines nous séparant du pic theorique dans le cas ou la progression se fait par doublement chaque semaine

  3. kp, le 5 February, 2010 à 3:38 am Said:

    Oui les autres virus chasse sans doute la grippe mais elle ne reviendra pas !

  4. Bernard Guennebaud, le 5 February, 2010 à 5:01 pm Said:

    Pour la propagation d’une épidémie le modèle exponentiel peut convenir au début quand il y a peu de malades mais pas ensuite sur l’ensemble de la propagation. Chacun peut assez facilement concevoir qu’on ne peut passer soudain d’une croissance à une décroissance exponentielle.

    Je peux vous donner ce que je constate sur un des modèles que j’utilise et que j’avais expliqué sur ce blog. Une population de 1000 personnes avec une propagation aléatoire, chaque contaminant contamine 2 personnes (mais 100 contaminants ne contaminent pas forcément 200 personnes distinctes) avec les conditions initiales au temps 0 : 1 contaminant et 0 immunisés.

    A partir du temps 7 on a la suite moyenne : {91; 133; 155; 135; 88; 46; 21; 9; 4; 2; 0} l’épidémie disparaissant au temps 17 avec 797 immunisés.

    Maintenant, après le temps 7 j’interviens pour ramener à 1,5 le nombre de contaminés par malade, je maintiens cette situation aux temps 8, 9 et 10 puis je remets 2 à partir du temps 11. L’évolution moyenne de l’épidémie sera : {91; 60; 64; 62; 152; 120; 71; 35; 16; 7; 3; 1; 0} l’épidémie disparaît au temps 19 avec également 797 immunisés c’est à dire le même nombre global de malades.

    Les pics sont d’une part à 155 au temps 9 et à 152 au temps 1. On constate aussi que 91 et 152 apparaissent comme 2 pics.
    .Tant qu’il reste au moins 1 contaminant et qu’il n’y a pas 796 immunisés, soit 797 avec le malade en cours, l’épidémie se poursuit. On peut cependant tuer l’épidémie avec à nouveau 1,5 après le temps 13 soit la séquence {152; 120; 71; 0}

    Mais on peut tuer l’épidémie au temps 8 en ayant 1,1 au lieu de 2, soit la séquence {91; 0}

  5. ReverendFR, le 6 February, 2010 à 2:13 am Said:

    Je me pose la question de la forme de la courbe des contamines

  6. ReverendFR, le 6 February, 2010 à 3:31 pm Said:

    Peut on aujourd hui comparer la forme des courbes épidémiologiques selon les pays en fonction de différentes politiques de santé publique ?
    Des variations du taux de renouvellement dépend la forme de la courbe . Cette courbe suit entre autre la fonction sigmoïde dans le temps du nombre de contaminés et son inverse le nombre des contaminables ce dernier du reste etant un sous groupe de la population qui est une inconnue totale . Une hypothèse dans cette grippe pdm 2009 étant que seuls 20 à 30 % de la population totale était contaminable au sens de symptômes présent et /ou transmission possible a quelqu un d’ autre !

  7. ReverendFR, le 7 February, 2010 à 2:04 am Said:

    Peut on imaginer des poches épidemiques sur des populations qui ne se mélangeraient jamais
    et si on partait de la probabilité croissante puis décroissante pour un individu ou un groupe de rencontrer un grippé?
    Au moment où il y a 1 % de contaminés il devient dur d’ y échapper dans le métro ! Et c est ce qu a senti serfling : le seuil épidemique est variable avec le temps et represente un seuil de prévalence de la maladie au delà duquel il devient difficile d’ échapper ensuite on a 7 semaines de croissance un pic et une descente symétrique et ceci se produit en un seul temps et le nombre de contaminés est plus élevé que le nombre de malade d’ un facteur variable d’ une épidémie a l autre

    Si bien que tout se passe comme si l ensemble de la population était touchée avec un seuil a x % de contamine et un pic a 50 %
    puis la grippe s en va ayant touche tout le monde d’ un rhume d’ une fièvre et toux ou d’ une détresse respiratoire

    La caractéristique de pdm étant la plus extrême variabilité des réponses de l organisme
    ce qui indique une grande sensibilité aux iga et défenses spécifiques et une réponse exagérée cellulaire chez certains individus

    Le mieux étant d’ être vacciné avant pour éviter l éventuelle réponse cellulaire et privilégier une réponse humorale à anticorps

    Il faut donc se vacciner contre les souches n ayant Jamie circule depui longtemps
    donc pas de vaccin l an prochain contre le pdm sauf pour les personnes âgées si mon hypothèse ci dessus est bonne

  8. ReverendFR, le 7 February, 2010 à 12:06 pm Said:

    Pour résumer les découvertes régionales de Bernard :

    Paris touchée un mois avant le reste de la France a son pic egalement un mois plus tôt

    l Aquitaine ferme la marche en tres léger décalage

    La courbe la plus intéressante pour expliquer celles des sentinelles et des grog qui ne sont pas des courbes de grippe mais de syndromes grippaux et infections respiratoires aiguëes .

    En effet personne n a croisé les pourcentages de seropositivité rt-pcr des grog avec les données sentinelles
    C est ce que je réclame depuis le début
    Cette courbe aura une forme différente et plus exacte que celle des syndromes grippaux .
    Et si on fait cette courbe il n y aura pas de plateau mais un réel pic d’ une courbe obéissant en partie à la loi normale ( tres imparfaitement ) car 16 points au lieu de 30 .
    Si on découpe en séquence de 3,5 jours pour tenir compte du vrai temps de renouvellement on obtient les 30 points et dans ce cas il y a un vrai pic et pas un plateau
    lorsque deux courbes obéissant a la même loi sont confondues on obtient des bosses mais rarement des creux car le R° reste supérieur a 1
    on a un creux si les deux zones géographiques sont assez distinctes

    Sur la forme particulière de la courbe d’ ile de France on constate que les deux courbes qui se sont cumulées en France sont celles des gros centres urbains et celle des petites bourgades périphériques

    La region la plus grosse reste le sixième de l ensemble national et n a ou déclencher qu une bosse en semaine 44 mais comme la Toussaint est coïncidente on a eu un creux encore plus visible sur les données oscour hospitalières .

    Puis le pic de la France en 48 et une descente plus lente que la loi normale ne le voudrait .

    Ceci s explique par la présence du Virus respiratoire syncitial qui chasse la grippe et participe à arrondir la descente .

    La courbe des cas graves qui rappelons le est décalé de 5,5 jours avec les cas banals est plus conforme étole courbe monovirale et comme elle donne un pic en 48 après le minipic parisien de 45 , on peut en conclure que le pic de cas était en France en moyenne en semaine 47.
    Donc le pic apparent de 48 était le cumul orthomyxovirus influenzae de la grippe et le virus respiratoire syncitial !

    Quant a la courbe des décès qui est décalée de 12 jours prend une forme pas du tout normale avec un étalement sur la droite .
    Ce phénomène est sans doute du au glissement des cas vers des âges plus elevés la mortalité augmente donc progressivement .

    Ceci n est pas incompatible avec une virulence du virus en baisse par épuisement de la souche initiale qui reste ma théorie originale expliquant le phénomène général pdm 2009 .
    On a d’ un coté un virus qui au fil de ses réplications mute tant et est tant modifie par les cellules humaines qu il perd de sa virulence pour s attenuer comme lors de la fabrication d’ un vaccin vivant .Et de l autre coté il atteint des tranches d’ âge plus élevées donc plus à risque de décès .

    Plus a risque de décès mais plus immunisés aussi d’ ou la tendance à ne plus trouver d’ hôte et donc la fin de l épidémie !

    Puisque personne n a trouve la réponse sur la faible mortalité de l allemagne : ma théorie l apporte .
    En effet l Allemagne est un pays touché tardivement car elle est peu touristique ,elle a donc connu essentiellement des virus plus atténués .peut être aussi qu il y a plus d’ ecmo en Allemagne et au Japon puisque ce sont eux qui fabriquent ces matériels et les états unis malgré leurs nombreux poumons artificiels ont eu a subir l assaut d’un virus plus jeune et donc plus tueur .
    Mais les données de mortalité des USA ne sont paradoxalement pas les plus fiables de la planète car les amis du CDC ont bidouille leurs chiffres pour qu ils soient plus conformes au modèle de serfling et je ne sais plus quelle semaine leur nombre de mort est devenu théorique Et estimé et a été passé de 600 a 4000 d’ un seul coup !
    En revanche le cdc publie une courbe de deces infantiles que nous devrions imiter au niveau européens puisque les données francaise ne suffisent pas a établir de courbe ( excusez moi Bernard mais 8 cas de moins de 15 ans ca peut pas faire l objet d’ un calcul précis .
    Même si 4 cas de décès d’ enfants de moins d’ un an permet de dire que c est 40 fois plus de décès que la moyenne des dix dernières années en France puisqu il n y en a eu qu un en 10 ans .On est quand même avec de si petits chiffre dans une imprécision que votre ic calculerait entre 10 et 100 fois plus de mortalité .
    Or vous avouerez que pour convaincre la population soumise aux sirènes du lobby des anti-vaccinaux 10 fois ce n est pas comme 100 fois !
    Mais c est déjà pas mal de pouvoir dire a debre que c était pas une grippette pour tout le monde !

    R

  9. ReverendFR, le 7 February, 2010 à 1:50 pm Said:

    Autre chiffre sans doute statistiquement plus précis : la grippe A serait responsable d’ un excès de mortalité infantile de 28 % en Europe . Tres fort pour une grippette ! Et une réponse aux savants qui considèrent l événement comme négligeable .
    Bien sur que ce n était pas un tremblement de terre mais dans ce dernier cas il n y a rien a faire dans la grippe on pouvait aplatir la courbe des cas et réduire celle des morts et on l a fait un peu partout .
    Ce que je recherche à présent c est un pays de debre qui n aurait rien fait ni masque ni gel ni tamiflu ni isolement ni vaccin

  10. ReverendFR, le 18 April, 2010 à 10:56 am Said:

    Une bonne base données internationales pour comparer les mortalités de diverses attitudes
    un étudiant en Stat avec un généraliste feront facilement aussi bien que des labo hospitaliers bardés decertitudes etenglués dans des impasses budgétaires

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