Plus le temps passe, plus la pandémie avance et plus ceux qui se passionnent pour ce phénomène sont sans cesse tentés de dresser de premiers bilans. Etonnante course-poursuite qui voit une continuelle efflorescence de prises de parole venir commenter en direct les derniers faits en date. Comment ne pas comprendre ces commentateurs puisque nous faisons bel et bien partie du peloton?

Pour ce qui nous concerne, il y eut le baptême de l’esquif  — fin mai (sept mois déjà!) —  avec le projet de l’écriture d’un journal de bord «papier» du phénomène pandémique; entreprise suicidaire sans la précieuse boussole d’Antoine Flahault — doublée de ses cartes sanitaires et de ses phares épidémiologiques. Une aventure initialement bien incertaine mais soutenue mordicus par les éditions Plon.

Hasard ou fatalité, la Toile devait bientôt prendre, tout naturellement, le relais du livre grâce au havre de Slate.fr. Avec – pour ce qui me concerne- cette (certes bien tardive) mais redoutable découverte qu’est l’émergence des «commentaires» sur un «Blog»… Trois décennies – depuis la rue des Italiens… — à classer des «lettres de lecteurs », rarement recommandées, souvent intéressantes, avant d’entrer dans l’arène de l’immédiateté écrite. Répondre à chacun au risque de se perdre? Ne répondre à personne au risque de passer pour un hautain à jamais inaccessible? Faire savoir –mais comment – que nous ne sommes ni l’un ni l’autre?

Les lumières et les gentilles cruautés de la Toile et de ses Blogs en somme. Avec en prime l’émerveillement quotidien de l’arborescence qui la définit et qu’elle génère tout à la fois. Découverte des commentaires suscités par notre Blog ; lectures automatiques pour enregistrements ultérieurs ; nouveaux billets postés… Forum? Agora moderne? Comment savoir? Dans d’autres lieux on aurait peut-être, jadis, parlé de barrique perpétuelle et de part des anges.

Bien évidemment, rien n’est simple avec la Toile et ce tonneau moderne et planétaire des Danaïdes. Blogosphère, rumeurs en échos perpétuels, vésanie, raison parfois déraisonnante et contagieuse… Et puis ces commentaires;  commentaires foisonnants (plus de 800 validés) dont on connaîtra peut-être, un  jour futur, sinon l’identité du moins le visage des auteurs.

La Toile, donc. La Toile révélatrice, ses mots, ses outrances et ses liens. Comme celui que nous transmet Antoine Flahault. Un lien qui renvoie au site Atoute.org; site qui propose des forums médicaux et des articles sur la pratique, l’enseignement et l’éthique de la médecine. Site aussi et surtout qui phosphore de manière bien utile, bien originale,  sur la stratégie de réponse gouvernementale à la pandémie.

L’auteur n’avance pas masqué:

Dr Dominique Dupagne. Je suis un médecin français. J’ai créé ce site seul et j’ai été progressivement rejoint par d’autres bénévoles intéressés par son exigence de qualité, qui se retrouvaient dans l’esprit du site. Il s’agit majoritairement de femmes. J’exerce à Paris et j’ai d’autres activités que mon cabinet de médecin généraliste : enseignement  de la médecine générale à Paris VI, consultant dans l’édition médicale , membre du Formindep. Le site est déclaré à la CNIL sous le numéro 722655. Adresse légale : Dr Dupagne 2 rue de Phalsbourg 75017 Paris.

Dont acte. Bonne fin d’année 2009.

Jean-Yves Nau

Les sirènes médiatiques de l’instantané

L’an 2009 arrive à son terme et, en France, la vague épidémique automnale redescend doucement. Elle est presque passée sous le seuil épidémique aux USA.

Avec elle, sagement, la vague médiatique reflue également. L’actualité reprend de «l’infodiversité» : la réhospitalisation de Johnny Hallyday ; un Boeing 737 rompu en trois segments sur un tarmac lointain ; un attentat avorté sur un vol Amsterdam-Detroit… Derniers soubresauts de la pandémie donc -au moins momentanément- et ce n’est que respiration.

Aurons-nous une seconde vague dans les semaines à venir ? Verrons-nous nos anciens virus saisonniers reprendre du service avec l’hiver? Ces questions aujourd’hui sans réponse experte de part le monde suscitent les interrogations de bien des blogueurs dynamiques et prolixes (souvent forts en thème et en mathématiques) qui ont investi ce blog et semblent bien s’y sentir. A notre grand bonheur, il est vrai, et aussi à notre surprise, car ni l’un ni l’autre, ni le journaliste-médecin, ni l’épidémiologiste n’étions rompus à cet exercice. L’université ne nous y prépare pas. L’hôpital non plus. Mais la société nous y invite aujourd’hui.

Avons-nous cédé aux sirènes médiatiques de l’instantané? Certainement. Avons-nous eu le recul nécessaire pour analyser la situation et son évolution émaillée de rebonds et d’inconnues ? Certainement pas. Les « risques » que nous avons pris ne sont guère importants ni même intéressants, et nous les avons partagés avec nos co-blogueurs qui, comme nous, se sont jetés à l’eau ; une eau parfois glacée, parfois bouillante.

Depuis 7 mois, un millier de personnes ont été hospitalisées en France dans des services de soins intensifs à cause de ce virus H1N1pdm. C’est considérable, car ce n’était pas du tout ce qui était observé durant les saisons précédentes (rappelons-nous des 5 cas de syndromes de détresse respiratoire aigües enregistrés chaque année depuis 5 ans dans les bases du PMSI, système d’information hospitalier national). A l’heure où nous écrivons ces lignes, plus de 200 sont encore hospitalisées, la grande majorité survivra heureusement, mais le taux de mortalité indiqué par l’InVS a été de 15% chez les patients hospitalisés en soins intensifs, ce qui reste très préoccupant. Pour eux, pour leurs proches, et pour les personnels soignants qui en auront la charge pendant ces « fêtes », il n’y aura pas cette année de trêve des confiseurs.

Ce dernier billet de l’année sur notre blog, en ce lendemain de Noël, nous leur dédions.

Antoine Flahault

Vaccination : en rase campagne

A échéance régulière (et dans un fort louable souci de transparence) les autorités gouvernementales françaises font le point sur le « déroulement de la campagne de vaccination ». C’est ainsi qu’il y a quelques jours  Gérard Gachet, porte-parole du ministère de l’Intérieur et le Pr Didier Houssin, directeur général de la santé tenaient un « point presse » au ministère de l’Intérieur (qui persiste curieusement ici à user, le concernant, d’un accent aigu sur son e). Résumé général : « La mobilisation se maintient à un niveau élevé et le cap des 4 millions de Français vaccinés et ainsi protégés du virus a été franchi le 17 décembre ».  Les détails chiffrés de la communication gouvernementale imposent toutefois de relativiser l’enthousiasme du titre.

Qu’en est-il de la situation épidémiologique ?

Selon le dernier bilan (en date du 21 décembre de l’Institut de veille sanitaire (InVS) 168 décès liés au virus de H1N1pdm ont été recensés,

en métropole, depuis le début de l’épidémie. Au total, depuis cette date 918 cas graves ont été hospitalisés. Parmi ces personnes, 221 sont toujours en réanimation ou unités de soins intensifs.

Quid de la campagne de vaccination ?

« La mobilisation se maintient à un niveau élevé et le cap des 4 millions de Français vaccinés et ainsi protégés du virus a été franchi hier, 17 décembre, cinq semaines après le lancement de la campagne nationale de vaccination, affirme le gouvernement. A partir du 4 janvier, le régime normal de fonctionnement des centres de vaccination reprendra ; et dès le 5 janvier une relance de la campagne de vaccination en milieu scolaire aura lieu : les enseignants et l’ensemble de la communauté éducative pourront bénéficier de la vaccination. «

Pourquoi ? Tout simplement parce que « même si à la date du 17 décembre 352 651 collégiens et lycées se sont fait vacciner, cette première campagne, qui a débuté le 25 novembre, n’est que moyennement satisfaisante ». En effet ce chiffre de 352 651 ne représente que 10% des collégiens et lycées appelés à se faire vacciner jusqu’à présent (ce qui est moins que pour les populations prioritaires dont la proportion qui s’est fait vacciner s’élève à 15%). Et ce n’est pas ici une affaire de pénurie vaccinale.

Quel est l’état des stocks des vaccins ?

Sur les 94 millions de doses commandées par la France aux laboratoires pharmaceutiques, 26,7 millions ont déjà été livrés. Cette quantité est comparable au nombre de bons envoyés jusqu’à maintenant. Le nombre de vaccins encore disponibles (répartis entre les répartiteurs grossistes, et les centres de vaccinations) est tout à fait suffisant pour assurer la vaccination. Le gouvernement ajoute, transparent autant que sibyllin : « Des dons de vaccins sont envisagés à l’Organisation mondiale de la Santé et des contacts ont été pris avec quelques pays pour la vente des vaccins ». Le citoyen pourra-t-il en savoir plus ? Et, si oui, quand ?

Les contradictions d’un modèle « étatico-militaire »

Nous avons pour notre part déjà plusieurs fois filé la métaphore jacobine et guerrière. La formule est aujourd’hui reprise par Claude Le Pen, http://www.dauphine.fr/eurisco/claude.lepen.html, spécialiste d’économie de la santé, dans les colonnes du Figaro daté du 21 décembre.

Que nous dit ici M. Le Pen ? Tout d’abord, sans surprise, que nous aurions grand tort de nous en prendre à la ministre de la Santé. « Disons-le tout net : il n’y a pas beaucoup de reproches à faire à Roselyne Bachelot dans sa gestion de la grippe A(H1N1). Certes elle a été alarmiste et s’est fortement engagée pour la vaccination. Mais que n’aurait-on dit, maintenant que le virus a tué, si elle ne l’avait pas fait… Elle ne serait pas loin de la Cour de Justice de la République ! Certes on dénonce la pagaille dans les gymnases transformés en centres de santé, mais peut-on l’en tenir personnellement responsable ? Face à la versatilité de l’opinion, à l’incertitude des experts, aux folles et parfois scandaleuses rumeurs de l’Internet, à la pression de la presse et aux chausse-trappes de ses amis et ennemis politiques, elle a plutôt bien tenu le cap. »

Que nous dit encore M. Le Pen ? « Le problème est plus profond. Il vient me semble-t-il d’une inadéquation entre le modèle  quasi militaire de gestion de crise et que l’Etat  a mis en œuvre et les exigences nouvelles d’une société hyperdémocratique  qui fait du citoyen de base, nonobstant son émotivité et son inexpertise, la mesure indépassable de toutes choses (…) Mais pour faire une guerre –et pour la gagner- encore faut-il disposer de toute l’autorité, de toute la légitimité pour mobiliser les Français et pour s’en faire obéir. Or dans la santé l’Etat n’a cessé de perdre de la légitimité, allant même jusqu’à transférer ses compétences techniques à une dizaine d’autorités administratives indépendantes, des « agences » (…) L’Etat a du mal à être crédible quand il se proclame chef d’état-major de la lutte contre le H1N1 ! »

A cette contradiction interne il faut, selon M. Le Pen, en ajouter deux autres, majeures. D’une part la place de plus en plus grande accordée sinon à la voix des « patients », du moins à celle des associations qui parlent au nom de leurs « droits ». De l’autre la rupture chaque jour un peu plus consommée avec les « médecins de base » ; des médecins « dont le moindre bulletin syndical dézingue au lance-flammes sa politique de santé en général et sa conduite de la vaccination en particulier ».

Le recours, ici, au verbe « dézinguer » comme à l’expression « lance-flamme » a, dans ces colonnes, quelque chose de rafraîchissant.

Jean-Yves Nau

De grâce, attendre un peu avant de jeter le bébé !

Les propos de Claude Le Pen sont intéressants à plus d’un titre. Tout d’abord parce que l’économiste de la santé de l’Université Paris-Dauphine remet  en cause le modèle « étatico-militaire » proposé pour la gestion de cette pandémie. Ensuite parce que, dans le même élan, il discute la création récente en France (1998) des Agences de sécurité sanitaire qui diluent, selon lui, le principe même d’autorité de l’Etat. Rien de moins !

Il me semble cependant que nous allons devoir nous poser ces questions de manière plus globale ; au sens ango-saxon du terme. Il est en effet souvent trop rapide de jeter, d’emblée, le bébé avec l’eau du bain. Nous allons devoir ici étudier, pays par pays (et à niveau de développement comparable) les déterminants possibles des échecs ou des succès de ces campagnes de vaccination.

Un  exemple : le commentaire du blogueur canadien (Jean-Michel C.) est édifiant. Comment et pourquoi les autorités canadiennes sont-elles parvenues à une couverture vaccinale de 50 à 56% dans leur population ? N’y aurait-t-il pas d’ « Agences sanitaires » au Canada ? Notre ami blogueur avance d’autres hypothèses tout aussi crédibles qu’il faudra explorer de près. Et notre ami helvète (Fabmul) qui montre comment, sans bruit, la Suisse est arrivée à 15% de couverture en quelques semaines…. tout en ajoutant qu’il n’y a là de quoi se vanter.

A n’en pas douter cette pandémie va permettre une introspection de nos systèmes de santé, de notre réaction au risque, de notre capacité d’expertise, de notre gestion de la crise, et ce à  un niveau international. Et nous allons probablement découvrir que les déterminants auront été  multiples et bien nombreuses les interactions entre ces déterminants. Ce qui n’enlève rien, bien au contraire à l’acuité de l’analyse de l’économiste de l’Université Paris-Dauphine.

Antoine Flahault

« Il est inconvenant de continuer à proposer la vaccination »

Un entretien avec le Dr Alain Fisch

Elargissons aujourd’hui, avec le Dr Alain Fisch, le cercle des spécialistes et des points de vue sur la gestion passée, présente et à venir de la pandémie grippale. Chef de service au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve Saint-Georges ([email protected]), président de l’Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP) le Dr Fisch est d’autre part le créateur du site sante-voyages.com.

« Gripette » ou « catastrophe programmée » ? Dans quel groupe d’experts vous situez-vous vis-à-vis de l’actuelle pandémie ?

Il n’est certainement pas à l’ordre du jour de parler de « grippette » avec ce Myxovirus étrange qui a émergé en mars dans l’hémisphère Nord, qui est très contagieux et antigéniquement proche du A(H1N1) de la grippe « espagnole ». D’une manière générale il faut toujours se méfier des Myxovirus, ces virus aux capacités d’adaptation, de mutation et de sélection extrêmes ; des virus qui plus est impossibles à éradiquer  sauf à envisager l’élimination de tous les oiseaux, de tous les porcins…  jusqu’aux furets.

Estimez-vous de ce fait que  le plan français de lutte contre la pandémie était parfaitement justifié ?

Attention, la méfiance des infectiologues pour ce virus ne veut pas dire adhésion aveugle à toutes les mesures gouvernementales. Précisons.

Acheter, pour un milliard d’euros, 94 millions de doses de vaccins, n’était pas selon moi une faute mais une erreur excusable.  L’ensemble du monde scientifique estimait, à l’époque des commandes, qu’il faudrait deux doses par personne vaccinée pour obtenir une immunité solide.

Acheter en masse de l’oseltamivir (Tamiflu®) était plus discutable compte tenu de l’absence de preuves formelles de l’aptitude –toujours débattue- de ce médicament antiviral à améliorer le pronostic des formes graves. Quant à sa capacité à prévenir, par une prescription précoce présomptive (s’adressant à tous syndromes « grippaux »), elle n’est toujours pas évaluée en termes d’efficacité opérationnelle (la plupart des syndromes « grippaux » n’étant pas liés au A(H1N1)v, ni en termes de bénéfices/risques –l’oseltamivir n’étant pas aussi anodin que l’on veut bien le croire, individuellement et peut-être en termes de santé publique. Mais le gouvernement avait été traumatisé par la calamiteuse gestion de la canicule : après ne pas en avoir fait assez, il fallait désormais en faire trop.

Acheter des masques chirurgicaux et FFP2 à hauteur (semble-t-il) d’un milliard d’unités, paraissait logique mais apparut bien vite antagoniste avec l’option « tout vaccin » ; de fait la population française fut désemparée et ne porta jamais le moindre masque : quelqu’un a-t-il jamais vu un usager de la RATP, un passant dans la rue, un médecin généraliste, en porter un ?

Tout cela pour un milliard et demi d’euros auxquels il faudra ajouter les coûts logistiques, les réquisitions, les coûts indirects, les arrêts de travail « présomptifs »… Peut-être atteindrons-nous ou dépasserons-nous les deux milliards d’euros.

Vous estimez que l’on aurait pu agir de manière plus efficace et à moindre coût ?

Je pense surtout que l’heure est venue de regarder les choses différemment. La vaccination est un échec épidémiologique : trois ou au mieux quatre millions de personnes vaccinées sur 65 millions d’habitants n’auront eu aucun impact sur l’évolution nationale de la pandémie. Cette pandémie est en déclin depuis un mois aux Etats-Unis, depuis 15 jours dans la plupart des pays de l’ouest européen et commence sa défervescence en France. L’immunité vaccinale étant établie trois semaines après l’injection vaccinale, il est inconvenant de continuer à proposer la vaccination, à force de réquisitions, pendant cette période de fêtes ; ceci dit, les centres de vaccinations sont déjà désertés –sauf par les médecins, internes, infirmières, élèves infirmières et agents administratifs réquisitionnés…..

Vous estimez donc que le gros de la vague est définitivement passé ?

Non, car il faut tenir compte des capacités de ce virus à « rebondir » à tout moment. De nombreux éléments laissent d’autre part penser qu’il reviendra certainement l’hiver prochain après son deuxième passage au sud dès l’hiver austral. Quelle sera alors son agressivité ? A cette interrogation, il n’y a qu’une seule réponse : prévoir l’hypothèse la pire, sans affolement. Dans l’hypothèse où c’est un virus de haute létalité qui reviendra (ou qui menacera de revenir) il faudra craindre les sarcasmes des Français : « On nous a déjà fait le coup l’année dernière !… » En toute hypothèse le virus qui reviendra sera différent, comme tous les autres Myxovirus ; les vaccins actuels seront alors inefficaces et il faudra en produire de nouveaux ; les stocks (91 millions de doses… ) passeront à la poubelle.

Il est donc bien probable que le virus A(N1N1)v devienne à son tour un virus saisonnier. A ce propos, il est intéressant de noter que les virus saisonniers prévus cette année (A/Brisbane/59/2007 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2), B/Brisbane/60/2008) n’ont pas montré leur nez. Le  A(H1N1)v a imposé sa domination, sans doute par sa contagiosité supérieure. De ce fait, à ce jour, le virus variant a sauvé énormément de vies.

Que voulez-vous dire ?

Une grippe saisonnière normale, bon an mal an, tue 5000 personnes en France, dont 1 à 2% ne présentant pas de facteurs de risque.  A ce jour le virus variant en a tué a 168 reprises (bilan au 21 décembre) et on admet que dans 20% des cas les victimes n’avaient aucun facteur de risque.

Conclusion logique : dans l’état actuel du virus variant, il n’est pas pertinent de vacciner : une vaccination massive aurait peut-être levé la pression dominante que ce nouveau virus exerce sur les virus saisonniers ; nous aurions alors peut-être eu une double épidémie avec les deux mortalités cumulées. Le comportement instinctif des Français, (souvent non dénué de finesse)  a su leur faire prendre collectivement une distance certaine par rapport à la vaccination proposée contre le A(H1N1)v.

Le gouvernement aurait certes pu faire de même. Mais il aurait fallu pour cela que la gestion de la crise soit, ces derniers mois, assurée par des techniciens pleinement libres de leurs actes et non pas soumis à la férule des politiques.

Propos recueillis par Jean-Yves Nau

Un échec cuisant sur lequel il va falloir se pencher

Souvenons-nous : août-septembre 2009, nous franchissions une première étape, un premier gué de la pandémie. Les digues australes avaient tenu. Le virus s’était montré certes contagieux mais d’une virulence à deux vitesses : peu agressif chez la plupart des personnes qu’il infectait, il pouvait aussi devenir redoutable chez une petite minorité (parfois sans facteurs de risque apparents et donc sans que l’on comprenne précisément  pourquoi).

Août- septembre 2009 était un peu la « drôle de guerre » de cette pandémie dans l’hémisphère Nord. Nous étions campés dans nos tranchées, les stocks de minutions s’accumulaient (dans certains pays) et bientôt les premières controverses éclataient. L’Etat en faisait trop. L’indécence était dénoncée. Les experts agissaient au nom d’intérêts inavoués. Rien ne venait. Rien ne viendrait peut-être.

Puis l’automne de l’année 2009  a dévoilé (en dépit de la douceur quasi-inégalée des températures) le visage encore certes inconnu  de cette grippe, mais fidèle aux  photographies transmises par l’hémisphère Sud pendant notre été.

Dresser en ce premier jour de l’hiver le bilan de cette pandémie ? N’est-il pas un peu tôt pour penser que la saison est terminée « jusqu’à l’arrivée de l’hiver austral suivant » ? Peut-on affirmer que la souche qui reviendra sera beaucoup plus virulente et qu’elle nécessitera de jeter les stocks de vaccins actuels ? Il ne me semble  pas aujourd’hui possible de l’affirmer.

Je ne crois pas pour ma part qu’il soit inopportun de continuer les vaccinations. Je suis d’accord cependant de reconnaître que la campagne des vaccinations a été un échec cuisant sur lequel il va falloir se pencher. Pour une fois que nous avions prévu qu’une pandémie de grippe allait arriver…  Pour une fois que nous avions dimensionné les usines de production du vaccin de manière à ce qu’il soit disponible pour tous….  Pour une fois que nous disposions d’un vaccin efficace et sûr seulement quelques mois après l’émergence d’un virus…

Force est bien de constater que la population française s’est montrée réticente à suivre les recommandations préconisées. Ce qui se vérifie  aussi dans la plupart des pays occidentaux. Il est trop tôt pour dresser le bilan de tout cela. Mais ce  bilan sera bien évidemment fait  un jour. Avec aujourd’hui ce constat : il n’est pas possible de vacciner en masse une population qui ne le souhaite pas. Pourquoi ? Il conviendra d’investir davantage dans les recherches multidisciplinaires qui nous permettront de comprendre un jour prochain pourquoi nos contemporains n’ont pas souhaités se protéger quand on leur a proposé.

Nous nous posons les mêmes questions concernant les masques.

Mais serait-il dangereux de se faire vacciner aujourd’hui ? Pourquoi donc ? Se faire vacciner, par un vaccin dont on a une expérience planétaire plutôt réussie, ne me semble pas faire courir un risque particulier, et peut encore protéger contre le retour certes hypothétique du virus durant l’hiver. Je ne crois donc pas que ce soit un mauvais calcul, même si je reconnais qu’il est un peu tardif.

Quant à l’utilisation du Tamiflu, le Dr Fisch a raison de souligner qu’il manque encore des preuves de son efficacité, notamment dans la prévention des complications de la grippe. Il n’y a pas non plus d’évaluation bien conduite de son utilisation de masse. Cependant, c’est un médicament qui a montré son efficacité et sa relative innocuité en traitement et en prophylaxie individuels, à partir de plusieurs essais cliniques convaincants. Efficacité, mais pas miracle thérapeutique ! Inocuité, mais pas absence d’effets indésirables…

Nous sommes bel et bien aujourd’hui sur le deuxième gué. Combien sont à venir ? Quelle sera l’ampleur des prochaines crues ?  La suite, comme toujours est à écrire. Ensemble.

Antoine Flahault

De retour de Dakar

Je reviens du Sénégal où j’étais invité aux doctoriales de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar pour y faire une conférence sur la pandémie grippale. Devant les 135 premiers doctorants que l’Université a entrepris de former dans son histoire (l’école doctorale de l’université a juste un an), je pensais en préparant mon intervention aux paroles de Marc Gentilini et à l’indécence qu’il évoquait de parler en Afrique sub-saharienne de cette pandémie de grippe. Ces jeunes chercheurs devaient se préoccuper davantage des problèmes de paludisme, d’infection par le VIH, de tuberculose multi-résistante, d’environnement insalubre, de difficultés d’accès aux soins et aux assurances santé, bref des “véritables” problèmes de santé publique du moment. La réalité fut toute autre. Aucun cas n’a encore officiellement été identifié et rapporté à l’OMS par le Sénégal. L’Institut Pasteur de Dakar, dont plusieurs chercheurs étaient présents lors de ces doctoriales, est équipé pour détecter et isoler le virus H1N1pdm dans un laboratoire aux normes de sécurité requises (L3). Quelques détections de saison de virus H3N2 ont été faites au cours des dernières semaines, mais pas de virus pandémique jusqu’à présent. Ce n’est pas tout à fait exact, le labo a bien identifié du H1N1pdm, mais ces prélèvements positifs venaient des îles du Cap-Vert, Etat indépendant voisin que dessert volontiers l’Institut Pasteur de Dakar. Il est possible selon les experts Sénégalais que par insuffisance du système de surveillance, l’on n’ait pas isolé le virus dans le pays, toujours est-il que malgré une recherche sur de nombreux prélèvements, il n’a pas encore été repéré.

Les autorités de Dakar ne prennent cependant pas du tout cette pandémie à la légère. Ils ne la dramatisent pas non plus, ils ont vu ce qui s’était passé dans l’hémisphère sud durant l’hiver austral, ils constatent l’évolution actuelle dans l’hémisphère nord. Ce dont ils ont peur, c’est l’effet “Ukraine” si l’on veut simplifier. C’est-à-dire l’inadéquation des moyens à mettre en oeuvre face à la situation même modérée à laquelle ils auront à faire face lorsque le virus débarquera sur le continent Africain, et la panique dans la population que cette inadéquation pourrait susciter. Car H1N1pdm débarquera, ils en sont sûrs, dès janvier et jusqu’en mars, pronostiquent-ils. Le retour récent du pèlerinage de La Mecque offrant à leurs yeux un potentiel d’ensemencement actuel dans de nombreuses villes et villages du pays. Ce qu’ils redoutent ? C’est justement le visage que nous avons connu de cette pandémie qui frappe les enfants, les jeunes adultes, parfois au hasard, en pleine santé, ou sinon avec des facteurs de risque fréquemment rencontrés dans le pays, asthme, diabète… “Vous avez 18 appareils d’ECMO (NDLR : technique lourde et coûteuse d’oxygénothérapie extra-corporelle) à l’hôpital de la Salpêtrière, à Paris” me confiaient-ils, “alors que nous n’avons pas beaucoup de lits disponibles de réanimation : comment sauverons-nous les centaines de patients qui relèveront de la réanimation et qui auront besoin d’oxygénothérapie simple, sans même parler de ceux qui n’auront jamais accès à l’ECMO ?“. La grippe saisonnière frappe probablement le Sénégal comme tout le continent Africain, mais l’Afrique ne la voit pas, n’en parle pas, ne la diagnostique pas. Encore aujourd’hui, comme il y a cinquante ans, de nombreux cas de fièvre sont trop rapidement étiquetés “paludisme”, alors que les essais cliniques conduits sur le paludisme montrent que moins de 60% des personnes se présentant pour une fièvre dans cette région du monde sont porteurs du plasmodium (responsable du paludisme). Les 40% autres ? On ne sait pas. On ne recherche pas la cause. Peut-être de la grippe. Sans doute de la grippe durant la saison sèche (hiver) pendant laquelle les températures baissent notablement et l’hygrométrie aussi. “Lorsqu’elle tuait, comme au Nord, des personnes très âgées ou très malades par ailleurs, alors on disait que la faux passait dans le champ, mais si la souche pandémique atteint des jeunes adultes, on nous demandera de les réanimer, et l’on manquera d’infrastructures pour y faire face“. Un comité anti-pandémie s’est mis en place et se réunit chaque semaine à Dakar. Il associe les autorités sanitaires et les experts du pays. Nous organisons ensemble un programme de recherches sur le sujet (WHO-CoPanFlu-Sénégal), dont l’investigatrice principale est la Professeure Anta Tall Dia, directrice de l’Institut de Santé et Développement de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar, associant l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP, Rennes), l’Institut de Recherches pour le Développement (IRD, Dakar et Marseille), et l’Institut Pasteur de Dakar. Ce projet vise avant tout à documenter l’impact de la pandémie au Sénégal, à savoir si moins de 1%, 10% ou 50% de la population sera concernée par l’infection H1N1pdm, si le virus saisonnier disparaîtra progressivement comme ailleurs, et comment les formes cliniques s’y présenteront. Nous évaluerons aussi l’impact social et économique de la pandémie dans les familles volontaires se prêtant à ces recherches. Le Sénégal va suivre ainsi 500 foyers (=ménages) autour de la ville de Dakar, et les suivre pendant 2 ans. L’étude va démarrer en janvier. Le bouclage financier est enfin réalisé, entièrement sur fonds publics, grâce au support de l’IRD, de la nouvelle Alliance nationale pour les Sciences de la Vie et de la Santé (Institut thématique multi-organismes de microbiologie et des maladies infectieuses, JF Delfraissy) et de l’EHESP. Nous pourrons enfin connaître un peu mieux l’impact de la grippe dans cette partie du globe si exclue des écrans radar de la science et de la médecine moderne. Restons donc vigilants dans les semaines à venir, et je l’espère prêts à venir en aide si les moyens et les infrastructures venaient momentanément à manquer. Sans redouter l’hécatombe, 10 à 40 % des hospitalisations ont requis les soins intensifs (source OMS, pdf en français et anglais), mais la mortalité dans les réanimations a été de moins de 20% dans les pays développés. Ce que redoutent les pays en développement avec cette même souche virale, pays dont la structure de la population est constituée en majorité de jeunes adultes et d’enfants, ce sont des évolutions beaucoup moins favorables que dans les pays développés.

Antoine Flahault

Vaccin, Tamiflu et peurs françaises

Nous sommes déjà à la mi-décembre de l’année 2009. La France grelotte et tremble encore pour Hallyday (Johnny). L’icône nationale a été hospitalisée en  Californie. Elle est victime d’une complication infectieuse survenue après une nouvelle intervention, chirurgicale et parisienne, sur une hernie discale. Comas artificiels, règlements de compte et médiatisation à haute dose. Comme toujours  les mythes qui souffrent réclament la compassion.

Mi-décembre. Dans le grand froid (et inquiets des possibles manquements hexagonaux de la fée Electricité) nous nous rapprochons de la Noël. Huit mois déjà que la pandémie grippale a émergé sous le soleil du Mexique ou du sud de la Californie. Huit mois qui, face à cette nouvelle menace, ont vu progresser les réponses à la fois collectives et éclatées, coordonnées et disparates, planétaires et nationales. Et puis (est-ce ou non une spécificité française ?) ces serpents de mer récurrents que sont la vaccination d’une part, le Tamiflu de l’autre ; soit les deux axes  de la réponse scientifique (raisonnée et raisonnante) face à l’agression virale.

Vaccination. Deux dernières nouvelles en provenance du front. Tout d’abord celle, comme toujours militaire, formulée le 15 décembre par Roselyne Bachelot. Face à la représentation nationale la ministre de la Santé a affirmé qu’avec 3,5 millions de personnes  vaccinées, la France avait « l’un des meilleurs taux de vaccination des pays qui ont lancé des campagnes ». Certitudes ministérielles : 35% des personnels soignants des hôpitaux sont vaccinés tout comme 60% des médecins et 270.000 élèves des établissements du secondaire. « Il faut forcer le pas » affirme, martiale, Mme Bachelot. Elle sera auditionnée mardi le 22 décembre par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée sur l’évolution de la pandémie et la campagne de vaccination.

Peut-être évoquera-t-on alors les troublants résultats d’une « enquête on line » réalisée (1)  les 10 et 11 décembre 2009 auprès d’un échantillon de plus de 14 000 personnes âgées de 18 ans et plus, issu de la base de données de 12 millions d’internautes acceptant de participer au programme d’enquêtes EmailetVous. Bien évidemment il ne s’agit que d’un sondage, avec tous les aléas toutes les limites de ce genre d’entreprises. Faudrait-il pour autant en taire les conclusions ? Résumons-les ici en quelques points.

Tout d’abord (et cela ne surprendra personne tant le phénomène est aisément perceptible) la pandémie grippale est bel et bien devenue une préoccupation majeure des Français : 95% d’entre eux déclarent en parler régulièrement avec leur entourage. Mais une préoccupation

Que l’on pourrait, au choix, qualifier d’ambiguë ou de schizophrénique:  64% des répondants estiment que le H1N1pan n’est pas ou peu dangereux tandis que 62% estiment qu’il peut provoquer le décès de personnes ne présentant pas de pathologie, ni de fragilité particulière. Mais de quel droit parler ici d’ambiguïté ou de dédoublement de personnalité puisque toutes les informations rationnelles (que nous ne cessons, Antoine Flahault et moi, de rapporter sur ce Blog) converge pour dessiner une épidémie au double visage.

« Cette ambiguïté exacerbe le sentiment des Français concernant l’information autour de la grippe, croit pouvoir commenter l’entreprise sondagière. Ils se disent plutôt mal informés : 59% d’entre eux se considèrent mal informés par le gouvernement et 56% mal informés par le corps médical. Par réaction à ce phénomène, 69% pensent que les médias ne relaient pas correctement l’information. La confusion ambiante, la méconnaissance et le sentiment d’être mal informé conduisent à un véritable paradoxe puisque les Français ont plus peur du vaccin que de la grippe. » De fait les résultats confirme avec des chiffres le palpable ambiant concernant le grand scepticisme à l’égard du geste vaccinal : 90% des Français ne se sont pas (encore) fait vacciner et 78% d’entre eux n’envisagent pas de le faire ; 84% des parents n’ont pas fait vacciner leurs enfants et 79% d’entre eux n’ont pas l’intention de le faire.

Pourquoi une telle allergie collective ?  Essentiellement, semble-t-il, du fait de la peur des effets secondaires à long terme que redoutent 73% des répondants ; une proportion équivalente à celle de ceux qui estiment que le dispositif de vaccination est mal organisé. Au total plus de trois répondants sur quatre  estiment que le gouvernement français a « sur-réagi » face à la menace pandémique. Et ils sont -cruel constat pour celle qui en fait tant et tant- deux sur trois a juger que “Roselyne Bachelot ne fait pas du bon travail et qu’elle communique mal”.

Tamiflu. Le serpent de mer est ici d’une longueur nettement supérieure à celui de la vaccination. Nous l’avions découvert avec l’émergence de la grippe aviaire et des premiers cas de contamination humaine par le A(H5N1). Il émerge lui aussi – depuis plus de cinq ans et à échéances régulières dans des eaux pas toujours très claires –  montrant différentes facettes, plumes ou écailles. De qui parlons-nous ? D’un produit élaboré et commercialisé par une seule multinationale pharmaceutique (Roche), vendu à prix d’or pour une efficacité toute relative et qui plus est dans une indication tenue pour marginale.

Nous croyions, depuis des années, l’affaire entendue. Nous avions tort ; mal éteint le feu peut toujours courir sous la cendre, parfois même sous la neige.  Ainsi des représentants des médecins généralistes français viennent-ils de critiquer les nouvelles recommandations des autorités sanitaires concernant cet antiviral antigrippal.  Il ya quelques jours la Direction générale de la santé (DGS) annonçait que les traitements antiviraux (jusqu’alors uniquement recommandés dans les formes sévères et chez les personnes à risque) pouvaient désormais être prescrits  chez toutes les personnes présentant les symptômes de la grippe.

Révolte dans les rangs : le Collège national des généralistes enseignants (ou CNGE) qui réunit  les médecins généralistes chargés d’enseignement dans les facultés de médecine vient de prendre position : il «ne recommande pas l’utilisation systématique de médicaments antiviraux en cas de suspicion de grippe A(H1N1)». Selon lui «les données actuelles sont trop fragmentaires et de très faible niveau de preuve» et dans un geste sans précédent il ose –fait sans précédent- demander  à la DGS «d’indiquer les arguments scientifiques et les niveaux de preuve sur lesquels s’appuie ce changement soudain de recommandation».

En arrière-plan une toute récente publication du British Medical Journal (BMJ) qui, après analyse détaillée d’une vingtaine d’analyses spécifiques, conclut (ce qui était amplement connu) que cet antiviral réduit d’environ une journée la durée des symptômes cliniques et que ses bénéfices sur les complications de l’infection sont, tout bien pesé, bien peu convaincants.  Prescrire ou pas prescrire ?

(1) Cette enquête a été menée à  l’initiative de « MediaprismGroup » qui se présente comme ‘’ le 1er groupe intégré de marketing services en France’’.  Cette société explique être « nourrie par une base de plus de 34 millions de consommateurs français dont 12 millions d’internautes ». Elle explique aussi que (sic) ses données sont « déclinables en marketing relationnel, opérationnel, interactif, publicité commerciale, enquêtes d’opinion et sondages, data consulting et location d’adresses on et off line… et dans des secteurs aussi différents que la Distribution, la Banque-Assurance ou le Caritatif »

Jean-Yves Nau

Tamiflu : la polémique émergente

Une nouvelle fois cette pandémie est donc, à bien des égards, hautement  instructive. Nous  avons souvent rappelé tout au long de nos précédents billets à quel point nous ne nous étions pas si bien préparés que cela à une pandémie H1N1, en nous préparant à la grippe aviaire H5N1.

Aujourd’hui la polémique sur le Tamiflu  émerge simultanément dans le British Medical Journal (article de Tom Jefferson et coll. du 8 décembre 2009, en anglais, gratuit en ligne) et chez les médecins français (par exemple, éditorial du 8 décembre 2009 et une lettre ouverte au DGS du 15 décembre sur le site de formation et d’information médicales, Formindep). Un nouvel  argument  pour dire que notre système de santé et nos politiques sanitaires  ne sont  pas encore véritablement « fondés sur des preuves » ;  ou alors de manière très partielle. Nous dépensons des énergies considérables pour disposer de médicaments et des vaccins répondant à des exigences réglementaires  concernant l’efficacité et la tolérance individuelles ; exigences fondées sur des niveaux de preuve les plus élevés possibles. En revanche, une fois ces médicaments et vaccins mis sur le marché, les stratégies d’utilisation collective ne reposent généralement que sur une démarche empirique, sans aucune expérimentation clinique préalable et sans évaluation subséquente. Nous avons été capables  de mettre en  œuvre, pendant plusieurs décennies consécutives, une politique vaccinale coûteuse contre la grippe saisonnière sans pour autant disposer d’essais cliniques montrant que cette vaccination était de nature à réduire (ne serait-ce qu’un peu), la mortalité ou la morbidité par grippe.

Nous n’avons jamais non plus évalué de stratégies de vaccination de masse concernant les  populations adultes jeunes et les professionnels de santé (à part en maisons de retraite). Nous n’avons pas davantage d’expérience sur l’utilisation de masse du Tamiflu, à part quelques données empiriques japonaises. Continuons : rien sur les masques ni sur le lavage des mains, et des données fragmentaires sur l’impact des vacances scolaires de février en France sur la morbi-mortalité attribuable à la grippe.

Cette grippe est un révélateur. Elle met en lumière le fait que dans le domaine de la santé (où désormais s’impose théoriquement une culture « evidence-based »  fondée sur les preuves)  on n’a fait qu’un bout du chemin. Plus précisément on impose aux industriels de faire ce bout de chemin ; à prix d’or d’ailleurs,  la mise sur le marché d’un nouveau produit coûtant au bas mot désormais un milliard d’euro.  Or  la puissance publique se refuse encore ou presque à  goudronner  le dernier tronçon qui reste à peine carrossable.

Pour ce qui est de la grippe on ne peut même pas dire que l’on applique une recette éprouvée pour d’autres maladies infectieuses. La vaccination contre la polio ou la variole était obligatoire, le plan d’éradication partagé au niveau international et appliqué de manière systématique et l’évaluation conduite exhaustivement. Durant cette pandémie de grippe, l’absence d’expérience, la variabilité des décisions des différents Etats, même à l’échelle de l’Europe, et la forte réticence des populations – pas seulement française – semblent avoir eu raison de toute stratégie coordonnée de politique sanitaire. Nous devrons  sans doute nous  contenter d’une couverture vaccinale à peine supérieure à celle de la grippe saisonnière, voire inférieure, et sans s’assurer de la protection satisfaisante des groupes à risque ; il nous faudra constater des stocks de Tamiflu sous-utilisés, des stocks de masques de protection (un milliard en France attendent la fin de la péremption) non utilisés, et les écoles auront été sporadiquement fermées de-ci, de-là, puis à nouveau ouvertes. A l’image des lumières de Noël dans nos villes.

Antoine Flahault

Variations chiffrées sur la réalité

Saura-t-on un jour expliquer les raisons d’une cacophonie décidemment récurrente ? En France les autorités sanitaires laissent entendre que le « pic est atteint » avant que l’OMS nous informe que la France est l’un des rares pays européens où le H1N1pdm continue sa progression… Comment comprendre ? Seule certitude objective dans l’Hexagone, celle des chiffres de l’Institut de veille sanitaire qui, le 11 décembre, signalait 13 nouveaux décès liés au virus de la grippe en métropole en deux jours, soit 139 depuis le début de l’épidémie. Le même Institut a, en deux jours, recensé 80 nouveaux cas graves. Au total, depuis le début de l’épidémie, 710 cas graves ont été hospitalisés en métropole. Parmi ces personnes, 184 sont toujours en réanimation ou unités de soins intensifs.

Une autre comptabilité nous vient de Grande Bretagne où un travail épidémiologique officiel  vient de conclure que les infections dues au H1N1pdm seraient associées à une mortalité moins importante que celle initialement redoutée. Publiée par le British Medical Journal (pdf de l’article en anglais) la première analyse complète (jusqu’au 8 novembre) des décès dus au nouveau virus pandémique en Angleterre conclut à un taux de mortalité de 0,026%, soit environ un décès pour environ 3.800 infections. Ces résultats font suite au taux de 0,048% publié il y a quelques jours  par une équipe de chercheurs américains. En Angleterre près de deux tiers des personnes décédées des suites de l’infection grippale souffraient de maladies préexistantes. Ce travail conclut d’autre part  que si les personnes âgées de plus de 65 ans sont moins exposées au risque de contamination celles qui sont infectées risquent plus  d’en mourir.

« La première pandémie de grippe du XXIe siècle est considérablement moins mortelle que ce que l’on a pu le redouter au début » résume Sir Liam Donaldson principal conseiller du gouvernement britannique en matière de santé et responsable de cette étude menée  par l’Agence britannique de protection de la santé. En toute hypothèse les auteurs expliquent que  le taux de mortalité actuellement observé est nettement inférieur à celui des trois pandémies du XXe siècle: celle de 1918 avec un taux de mortalité de 2 à 3%, et celles de 1957-1958 et 1967-1968 (environ 0,2%). Pour Sir  Donaldson il faut peut-être compter ici avec les améliorations progressives réalisées, à l’échelon collectif, dans le domaine de la nutrition, du logement, de la prise en charge médicale  et tout particulièrement de réanimation intensive.

Mais ce travail très pragmatique apporte d’autres enseignements chiffrés : les taux de mortalité les plus bas ont été enregistrés chez les 5-14 ans et les plus élevés chez les plus de 65 ans. L’âge moyen des victimes a été de 39 ans (et le plus souvent compris entre 17 et 57 ans). La majorité d’entre elles n’aurait pas été susceptibles d’être protégées par la première phase de vaccination telle qu’elle avait été programmée en Angleterre. Plus de trois victimes sur quatre avaient reçu une prescription de médicament antiviral mais parmi celles-ci la même proportion n’avait pas pu le prendre avant les 48 premières heures de l’infection déclarée.

Conclusions de ces responsables britanniques : l’affaire est peut-être moins grave que prévu. Pour autant aucune raison de baisser la garde, notamment pour ce qui est de la vaccination des groupes à risque et de l’amélioration de l’accès le plus rapide possible aux médicaments antiviraux. Une nouvelle fois l’ambiguïté du message à faire entendre : moins grave que prévu mais pas anodin quand même…  Une vache anglaise atteinte d’une pseudo-variole  peinerait durablement ici à retrouver ses veaux et ses fermières.

Il faut ici ajouter que les dernières données épidémiologiques de mortalité en provenance du Japon (une mort pour 50 000 infections) semblent fortement plaider en faveur du recours à la fois précoce et massif aux deux antiviraux antigrippaux que sont le Tamiflu (de chez Roche) et le Relenza (GlaxoSmithKline). Est-ce dire que le Japon  (premier consommateur mondial du Tamiflu-Roche nous dira-t-il un jour pourquoi sinon comment ?)) aurait mieux su anticiper que les autres pays industriels ? Ou faut-il comme souvent appeler à l’aide, pour mieux comprendre, les experts en santé publique ?

Jean-Yves Nau

Bilan provisoire : une mortalité indirecte basse, et une mortalité directe élevée

Cet article britannique est d’une grande importance : il est le premier à tenter une évaluation documentée de la mortalité liée à la grippe H1N1pdm à l’échelle d’un pays. L’étude est rigoureuse. Elle est basée sur les 138 certificats de décès portant la  mention « infection par le virus de la grippe H1N1pdm » durant la période du 1^er juin au 8 novembre 2009. Cela constitue le numérateur. Le dénominateur est basé sur les estimations produites par la veille sanitaire britannique évaluant à  540 000 le nombre total d’infections symptomatiques par le virus pandémique durant la même période.

Le résultat : un taux de létalité compris entre 22 et 34 pour 100 000 avec de fortes variations selon l’âge (les plus de 65 ans ayant un taux de létalité de l’ordre de 1%). Les auteurs notent qu’il est heureux de constater que ces résultats sont très en dessous de ce que l’expérience des pandémies passées laissaient présager : 2-3% en 1918, 0,2% en 1957 et 1968. Le film n’est cependant pas terminé préviennent les auteurs, qui redoutent, si l’activité épidémique devait remonter durant l’hiver comme en 1957, que les personnes âgées soient davantage touchées (et donc davantage exposées au risque de décès) venant alors  alourdir le bilan. Les auteurs remarquent cependant qu’un tel scénario ne s’est pas produit jusqu’à présent  dans l’hémisphère Sud  avec H1N1pdm (mais là-bas, leur hiver austral s’est terminé avec la fin de la vague épidémique).

Il est donc à espérer que cette pandémie ne sera pas associée à une mortalité totale élevée. Pour autant restons prudent (peut-on le dire sans être aussitôt accusé de faire du catastrophisme ?) puisque  l’hiver n’a pas encore seulement commencé dans l’hémisphère Nord. Et l’on peut aussi noter  que la mortalité directe est plus élevée que la moyenne habituelle. Ce qui est inexplicablement bas, c’est la mortalité indirecte chez les personnes âgées.

En France (la chose est vraie dans d’autres pays) selon les derniers chiffres recensés par l’Institut de Veille Sanitaire, cités par Jean-Yves Nau, il y a tout lieu de penser que l’on est – vis-à-vis de cette mortalité directement liée au virus H1N1pdm – dans des rapports de fréquence de l’ordre de 100 fois supérieur, comme nous l’estimions au mois d’août, avec l’expérience acquise dans l’hémisphère sud (Plos Currents Influenza, en ligne, en anglais). Attention, je n’ai jamais dit comme le suggèrent certains blogs déformant mes propos que la pandémie serait cent fois plus meurtrière que la grippe saisonnière, je n’ai parlé que de la mortalité directe, celle que l’on observe et qui est rapportée chaque jour, lorsque l’issue est fatale au sortir d’un séjour en unité de soins intensifs pour pneumonie virale. C’est elle et seulement elle qui semble être beaucoup plus fréquente qu’habituellement. Or habituellement cette mortalité directe ne représente que moins d’un millième de la surmortalité totale liée à la grippe, qui est donc essentiellement indirecte.

Car il faut le redire : cette mortalité directe est, habituellement, exceptionnelle ; entre 2004 et 2008, seuls 5 cas de pneumopathies virales avec syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) ont été recensés en moyenne chaque année, dont 1 à 3 avaient connu une issue fatale. Or voici qu’en quelques mois l’épidémie, en France, a causé 710 cas graves dont la plupart directement liés à l’infection par le virus, et 138 décès, dont un très grand nombre de SDRA. Soit des proportions jamais observées dans le passé saisonnier récent. Ce qui s’est passé dans l’hémisphère Sud durant l’hiver austral s’est ainsi reproduit de façon assez fidèle dans l’hémisphère Nord durant l’automne, sans présumer encore de l’évolution de l’activité de ce nouveau virus durant l’hiver à venir.

Ainsi donc, vis-à-vis de la mortalité nous sommes dans une situation apparemment paradoxale et totalement inédite. La mortalité totale attribuée au virus H1N1pdm (somme de la mortalité directe et de la mortalité indirecte) semble faible, peut-être même plus faible que la mortalité liée à la grippe saisonnière. Et ce parce que la mortalité indirecte serait très faible, alors que la mortalité directe serait, elle, beaucoup plus élevée, et frapperait des jeunes inhabituellement victimes de la grippe. En proportion relative, la mortalité directe passerait du millième de la mortalité totale à une fraction qui pourrait dépasser la moitié, c’est un résultat assez stupéfiant.

Notons que les Britanniques ont changé de « thermomètre » en cours de route. Ils reconnaissent qu’habituellement ils faisaient référence  au concept d’ « excès de mortalité » (que nous avons déjà exposé dans ces colonnes) et qui repose sur l’analyse des statistiques de mortalité « toutes causes». Comme tous les pays développés jusqu’à présent, et depuis les années 80. Or il est encore trop tôt pour disposer des statistiques de mortalité « toutes causes ».  Ils travaillent donc à partir des certificats de décès dont on sait (en France et aux USA notamment) qu’ils ne représentent que moins de 10% de l’estimation de la mortalité en excès au cours de la grippe saisonnière (en France 600 certificats rapportant l’infection grippale pour une mortalité en excès de 6000, en moyenne). Les auteurs tablent cette année sur une faible sous-notification des décès ; ce qui est possible en raison de la médiatisation et des efforts faits pour favoriser le recueil des données par les médecins. Ce n’est cependant pas encore certain. Il faut donc rester prudent, même si l’on a l’impression qu’une forte surmortalité liée à H1N1pdm est probablement à exclure, car elle aurait été sans doute repérée par les cliniciens ou les services de pompes funèbres. Ce qui n’a pas été le cas à ce jour. On n’est pas dans une configuration du type de la canicule, que l’on redoutait.

Que conclure ? Si la pandémie  devait disparaître au terme de cette vague automnale il est possible (mais pas encore certain) que nous aurions été confrontés  à un virus responsable d’une surmortalité inhabituelle chez les adultes jeunes et les jeunes enfants, souvent atteints préalablement d’affections chroniques, parfois non.  Dans le même temps ce virus n’aurait  été à l’origine que d’un faible excès de mortalité dans la population générale et notamment des personnes âgées encore épargnées car peu infectées par ce virus à ce jour. Les auteurs de cette publication importante recommandent de vacciner les personnes âgées et à risque (comme pour la grippe saisonnière) de manière à  les protéger contre une prochaine vague épidémique, toujours possible. Il n’est pas interdit de les entendre.

Antoine Flahault

Mon chat aura bien la grippe cet hiver !

Prémonition ou simple règle statistique journalistique non écrite ? Il y a un mois nous traitions dans cet espace  des premières démonstrations du possible  passage du H1N1pdm à d’autres espèces mammifères ; avec, sans preuve, ce titre interrogatif (soufflé par Antoine Flahault) : « Mon chat aura-t-il la grippe cet hiver ? »(Slate.fr du 4 novembre). Quelques heures plus tard, magie du Blog, l’une de nos lectrices, Anne nous adresse un commentaire : elle avait mieux vu venir la menace que nous. « Titre prémonitoire ? nous demandait-elle. Vu qu’un chat a attrapé la grippe A en IOWA, ainsi suffirait-il donc d’écrire pour, parfois être entendu sinon exaucé ?

Un mois plus tard. Et en France le Pr Didier Houssin, délégué interministériel en charge de la lutte contre la pandémie, par ailleurs directeur général de la santé, vient de prendre solennellement la parole sur ce thème –celui du chat domestique – lors d’une conférence de presse. Pour nous dire qu’un chat a, en France, été retrouvé grippé dans une famille dont plusieurs des membres l’étaient également. Et il ne fait plus aucun doute que le dénominateur infectieux commun est le H1N1pdm. L’affaire, qui aurait fort réjoui Delphine, Marinette et Marcel Aymé, ne se passe pas dans une ferme du lointain Jura neigeux mais dans l’anormale douceur du département des Bouches-du-Rhône.

Que nous dit sur ce sujet le Pr Houssin ? Le strict minimum, comme à son habitude. En substance que le  vétérinaire zélé (absence de carte vitale animale et de prise en charge collective des soins, ils le sont presque tous, animaux de rente ou animaux domestiques) a constaté que ce félin d’appartement souffrait d’une broncho-pneumopathie avant de poser le diagnostic de grippe. Sans crainte d’être un jour poursuivi pour exercice illégal de la médecine il a fait en sorte que les investigations se poursuivent ; ce qui a permis de faire le lien virologique entre les cas humains et le cas félin. « Il y a déjà eu plusieurs observations de ce type à l’étranger dans des élevages porcins ainsi que chez des chiens, en Chine tout récemment, et puis un chat aux Etats-Unis, a expliqué le Pr Houssin. La meilleure manière d’éviter cela est que les personnes qui ont des animaux domestiques se fassent vacciner. »

L’affaire n’ayant rien semble-t-il de dramatique on osera ici même, au nom de tous les amoureux de chats, d’interroger le Pr Houssin ; en espérant  qu’il puisse nous répondre avant la fin de l’hiver. Si ses propos ont été fidèlement retranscrits et diffusés (mais comment en douter ?) par l’Agence France Presse le directeur général de la santé assimile les porcs d’élevage aux chiens et aux chats domestiques. Et toujours sous l’hypothèse d’une retranscription fidèle il conseille la vaccination des personnes vivant à proximité de leurs animaux domestiques « pour éviter cela ». Mais, osons lui dire que le bât blesse, pour éviter quoi, précisément ? La contamination de son chat par son « maître » ou la contamination inverse ?

On perçoit d’emblée le labyrinthe interrogatif.  A  commencer par cette question qui tombe sous le sens : faudrait-il aussi se faire vacciner pour que son chat de soit pas contaminé ; contamination qui pourrait ensuite se transmettre, par voie de gouttières, aux autres félins, siamois ou pas, ainsi qu’à leurs « maîtres » ? Existe-t-il d’ailleurs un vaccin pour chats et chiens ou peut-on postuler que le vaccin protecteur dans l’espèce humaine l’est aussi chez ces animaux domestiques ? Une fraction des surplus de nos stocks nationaux pourrait-elle être utilisée à des fins vétérinaires ?

On sait que les chats ne sont pas les seuls animaux proches de l’homme a pouvoir être les victimes du H1N1pdm. Il y a un mois Promed, remarquable site communautaire spécialisé dans la surveillance planétaire des maladies infectieuses nous avait appris qu’au Nebraska un certain “Stormy” vient de succomber à l’infection par le virus H1N1pdm. Il s’agissait de l’un des quatre furets « de compagnie » appartenant à une famille dont l’un des membres était lui-même infecté par le même virus. Et les experts cités par Promed d’expliquer ne pas avoir d’éléments pour penser que les chiens et les chats étaient à ranger dans la même catégorie que les furets, ces cousins proches du putois,  chiens et chats semblant en effet n’être sensibles qu’ à des virus grippaux qui leur sont spécifiques.

Tel n’est plus le cas. Vaccination préconisée, donc, pour les propriétaires mais aussi (pourquoi le Pr Houssin a-t-il omis de le mentionner ?) respect accru de l’hygiène (lavage des mains et des bols, voire mise en quarantaine) dans tous leurs  rapports avec les animaux vivants avec eux sous le même toit. Et alerte de l’ensemble des vétérinaires avec une mention toute particulière pour les dindes et les porcs d’élevage ainsi que pour les « cochons de compagnie » puisqu’il est acquis que de tels porcs existent. Peut d’ores et déjà annoncer que cette liste des cibles animales du H1N1pdm n’est pas exhaustive ? Pour l’heure une certitude : des contaminations porcines ont ces derniers temps été observées, selon Promed,  au Canada, en Argentine, en Australie, à Singapour, au Royaume -Uni, en Irlande, en Norvège, au Japon, en Islande, aux Etats-Unis, à Taïwan, en Indonésie, en Finlande ainsi, ces derniers jours, qu’en Italie. A quand en France ?

Jean-Yves Nau

H1N1pdm joue au chat et au furet

On a un peu l’impression que tout devient argument marketing aujourd’hui pour « vendre » la vaccination au bon peuple. Que m’importe que mon chat attrape la grippe pandémique ! C’est une « non information » qui aurait pu rester tapie au fond de sa litière. Bien sûr, il survient des cas de transmission du virus pandémique aux animaux de compagnie, en contact étroit avec les hommes. Il y en a probablement beaucoup plus à l’heure où nous écrivons ces lignes que de cas rapportés dans le monde, et probablement chaque hiver aussi avec la grippe saisonnière ; et tout le monde s’en moque. Il était autrement plus grave pour un homme d’être contaminé par les volailles vivantes infectées par le virus H5N1. Mais l’impasse microbiologique était du même ordre : la barrière d’espèce n’autorisait pas la transmission interhumaine du H5N1. Ici la barrière d’espèce ne semble pas autoriser la transmission inter-féline de H1N1pdm. En tout cas si la mise en évidence d’une chaîne de transmission entre animaux semble avoir été faite au sein d’élevage de porcs, elle ne l’a pas été entre chats. Ce serait là une information intéressante.

Antoine Flahault

Les précieuses leçons des anatomopathologistes

La virologie et l’épidémiologie triomphantes nous avaient presque fait oublier l’anatomie pathologique et ses vertus. Cette spécialité médicale  (« pathology » pour les Anglo-Saxons) trop méconnue est pourtant d’une importance considérable. Elle consiste à analyser (le plus souvent au microscope) les prélèvements tissulaires effectués chez des patients afin de porter le diagnostic le plus précis possible et de guider au mieux la décision thérapeutique.. Elle peut aussi, comme dans le cas qui nous passionne aujourd’hui, être pratiquée post mortem pour élucider les causes de la mort et aider à la compréhension des mécanismes qui en sont à l’origine.

Le travail qui nous éclaire aujourd’hui vient d’être mis en ligne sur le site (pdf en anglais) de la revue hautement spécialisée  Archives of Pathology and Laboratory Medicine. Sa lecture n’est pas des plus aisées mais ses conclusions sont assez simples à saisir. Pour résumer à l’extrême l’infection par le nouveau H1N1pdm peut tuer en provoquant des lésions de  l’ensemble des voies respiratoires, depuis la trachée jusqu’aux alvéoles pulmonaires. De ce point de vue il semble se comporter de la même manière que les virus à l’origine des pandémies de grippe hautement meurtrières de 1918 et 1957.

Pour parvenir à ce résultat  un groupe de douze spécialistes de l’Institut national américain de la santé (NIH) et des services de santé de la ville de New York ont réalisés une série d’examens anatomopathologiques sophistiqués sur des prélèvements tissulaires provenant de 34 personnes (âgées, deux fois sur trois, de 25 à 49 ans) décédées des suites de la grippe H1N1pdm entre le 15 mai et le 9 juin à New York. Conclusions, résumées en substance par le Dr Jeffery K. Teubenberger : présence d’un éventail de lésions, aussi bien dans les voies  respiratoires supérieures que dans les voies inférieures ; dans l’ensemble des cas étudiés, la trachée et les bronches présentaient des  signes d’inflammation et étaient parfois gravement lésées ; des lésions importantes ont également été observées dans les bronchioles et, près des trois fois sur quatre, jusque dans les  alvéoles pulmonaires.

Il n’y a d’autre part aucun doute quant au rôle joué par le H1N1pdm : ses stigmates moléculaires ont été retrouvés par différentes techniques de biologie moléculaire dans l’ensemble des tissus et des cellules pulmonaires ainsi que dans certaines cellules du système immunitaire envoyées en première ligne pour lutter contre l’agresseur ; en vain. Plus d’une fois sur deux une infection pulmonaire  bactérienne est associée à l’infection virale. Un scanner pulmonaire a été pratiqué  dans quatre cas d’infection bactérienne pulmonaire qui, nous disent les spécialistes, montrent tous « une opacité en forme de verre dépoli, arrondie et brumeuse ».

Pour le Dr Taubenberger ces profils lésionnels sont similaires à ce que l’on sait  des pandémies de grippe de 1918 et de 1957 ; et bien différents de ce que l’on sait des grippes saisonnières : elles provoquent généralement des lésions dans la trachée et les bronches, mais pas plus avant dans l’arbre respiratoire. Neuf fois sur dix les victimes souffraient ici de problèmes de santé préalables plus ou moins associés (maladies cardiaques et respiratoires, asthme, déficience du système immunitaire). Mais il s’agissait aussi de femmes enceintes, et (trois fois sur quatre) de personnes obèses ; une donnée tout particulièrement importante aux Etats-Unis où l’obésité morbide affecte une proportion croissante de la population. Une donnée aussi qui, avec la progression de la pandémie, doit désormais retenir l’attention de tous.

Jean-Yves Nau

(1) ‘’Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections’’ (Arch Pathol Lab Med. 2010; 134: E1–E9)

James R. Gill, MD; Zong-Mei Sheng, MD, PhD; Susan F. Ely, MD, MPHTM; Donald G. Guinee Jr, MD; Mary B. Beasley, MD; JamesSuh, MD; Charuhas Deshpande, MD; Daniel J. Mollura, MD; David M. Morens, MD; Mike Bray, MD; William D. Travis, MD;

Jeffery K. Taubenberger, MD, PhD

Nous progressons dans la compréhension de l’infection

Il s’agit ici d’un papier publié par les excellentes équipes américaines de James Gill (NYU) et de Jeffery Taubenberger (Bethesda, USA). C’est cette dernière équipe qui avait identifié le virus H1N1 responsable de la pandémie « espagnole » de 1918 ; un identification post mortem réalisée  sur des soldats américains décédés de la grippe espagnole dont les corps avaient été conservés dans le permafrost d’Alaska jusqu’à leur découverte récente.

Les données présentées aujourd’hui sont très précieuses pour mieux comprendre les causes de mortalité directe de la grippe due au H1N1pdm. Cette publication confirme l’importance des surinfections bactériennes de l’arbre respiratoire profond (retrouvées dans 55% des cas) parmi les causes – au moins associées- aux décès. Il s’agit principalement de pneumocoques, rarement de streptocoques pyogènes ou de staphylocoques résistants à la méthicilline. C’est là une preuve supplémentaire, s’il en était besoin,  que le combat contre les bactéries ne s’est pas achevé avec l’avènement des antibiotiques : les infections bactériennes peuvent encore de nos jours, dans les meilleurs hôpitaux du monde, évoluer de façon fulminante, hors de toute ressource thérapeutique, vers la mort.

Ce travail confirme aussi le caractère hautement invasif de la pneumopathie virale. Elle induit des lésions qui font que les poumons du malade sont dans un état de quasi-noyade et peuvent ainsi  conduire au décès. Ce même travail permet aussi de confirmer, dans la grande majorité des cas, des  facteurs de risque aujourd’hui bien connus de mortalité directe due au H1N1pdm : l’obésité, l’asthme ou les maladies cardiovasculaires pré-existantes. Les anatomopathologistes nord-américains très spécialisés dans ce type d’autopsie, sont frappés des similitudes retrouvées avec la grippe « espagnole » (H1N1) de 1918 et la grippe asiatique (H2N2) de 1957.

Avec cette nouvelle souche pandémique nous sommes confrontés  à un surprenant paradoxe. D’une part cette souche virale  peut-être d’une extrême virulence  chez un petit nombre de malades souvent atteints de facteurs de risques banals ; des facteurs de risques qui ne sont pas  annonciateurs de mortalité dans les épidémies de grippe saisonnière. D’autre part il nous faut compter avec la grande bénignité de l’infection chez le très grand nombre de personnes infectées par le virus. Il est aussi possible que le H1N1pdm soit à l’origine de beaucoup plus d’infections asymptomatiques ou pauci-symptomatiques qu’on le supposait jusqu’à présent  (on évaluait généralement que moins de la moitié des infections pouvait être asymptomatique). Or ces formes cliniques à peine décelables ne sont pas comptabilisées dans les systèmes de surveillance classique de la grippe clinique (qui reposent, comme le réseau Sentinelles en France, sur une définition de cas de syndrome grippal typique associant une fièvre supérieure à 39°C, des douleurs musculaires et des signes respiratoires).

Peut-être observera-t-on en fin d’épidémie que nos modèles mathématiques n’étaient pas très loin de la réalité quand ils prédisaient des taux de 40 à 50% de la population touchée par le virus alors même  que la proportion cliniquement détectable aura, de manière inattendue, été particulièrement basse.

Plusieurs experts nord-américains avaient constaté de manière précoce (à partir de l’analyse des cas observés durant l’été dernier)  que ce nouveau virus semblait la plupart du temps  provoquer  des symptômes plus légers que ceux des grippes saisonnières et, à l’inverse et beaucoup plus rarement  des symptômes beaucoup plus graves ; deux extrêmes sans beaucoup des habituelles formes intermédiaires. Il nous faut encore attendre les premiers résultats des études en cours (au moins en France) qui recherchent la présence  des anticorps antiviraux dans le sang (études de séroprévalence)  pour préciser ces premières impressions de nos collègues d’outre-Atlantique. Quoi qu’il en soit une chose est certaine : nous progressons dans la compréhension de l’infection.

Antoine Flahault

Noël,  Tamiflu et Relenza sont bien là !

Quand le kit bogue

Nouvelle, petite mais bien éclairante controverse ; ou quand le  kit bogue. Avec cette précision liminaire : il ne faudrait jamais omettre de lire le Journal officiel de la République Française (JO) ; un JO qui ose user du « kit » (pourquoi avoir abandonné « panoplie » ou « attirail » et laisser croire à tous qu’il s’agit d’un « ensemble de pièces prêtes à monter » ?). « Kit », donc,  faute de pouvoir parler de «  bug ». Pour ce qui nous concerne (Antoine, vous, moi) il ne fallait surtout pas rater l’édition datée du 4 décembre. Notre JO  publiait alors  l’ « arrêté du 3 décembre 2009 relatif à la distribution de kits destinés au traitement des patients atteints par le virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 » ; un texte signé par Roselyne Bachelot ministre de la santé et des sports et par Eric Woerth ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat.

Mme Bachelot et M. Woerth y rappellent la situation épidémiologique sévissant dans le monde, et notamment le fait que « selon l’Organisation mondiale de la santé, plus de 206 Etats ou territoires ont été, à ce jour, concernés par l’épidémie provoquée par le virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 et que plus de 6 770 personnes résidant dans ces Etats ou territoires en sont décédées ». Les deux ministres rappellent aussi que l’Organisation mondiale de la santé a déclaré la mise en œuvre de la phase 6 du plan mondial de préparation à une pandémie de grippe et que  le gouvernement français a déclaré la mise en œuvre de la phase 5A du plan national de prévention et de lutte « pandémie grippale ».

Il faut en outre compter avec « l’évolution de la situation épidémique sur le territoire national décrite par l’Institut de veille sanitaire depuis le début de la pandémie » ainsi qu’avec «  le caractère pathogène et contagieux du virus de la grippe A (H1N1) 2009 et la menace sanitaire grave qu’il constitue ».

Omniprésence vaccinale oblige on en avait presque oublié que la France disposait de volumineux stocks nationaux de traitements antiviraux et de masques anti-projections individuels. Et le gouvernement juge aujourd’hui (mais pourquoi donc aujourd’hui ? sur quelles bases ? sur quelles expertises ? sur quelles publications et échanges européens ?) « nécessaire d’organiser l’accès de ces traitements antiviraux et masques anti-projections individuels aux personnes atteintes ou exposées au virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 et prises en charge en dehors des établissements hospitaliers lorsque leur état de santé le permet ».

D’où cet arrêté en quatre articles :
« Art. 1

Un kit, comprenant un traitement antiviral et une boîte de masques anti-projections issus du stock national, est délivré gratuitement sur prescription médicale par les officines de pharmacie, les pharmacies mutualistes ou de secours minières telles que définies à l’article L. 5125-9 du code de la santé publique. Cette délivrance est limitée à un kit par personne et par ordonnance. Il peut être délivré, conformément à la prescription médicale établie, un seul des produits composant le kit. Cette délivrance est également gratuite.

Art. 2

La distribution effectuée conformément à l’article 1er donne lieu au versement d’une indemnité financée par l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires dont le montant est fixé comme suit :
― pour l’entreprise dont relève l’établissement pharmaceutique de distribution en gros : 0,50 € hors taxes pour la distribution du kit ou du traitement antiviral seul ou des masques seuls conformément à la prescription médicale ;
― pour le pharmacien titulaire ou le pharmacien gérant dont relève la dispensation au détail : 1 € hors taxes pour la délivrance du kit ou du traitement antiviral seul ou des masques seuls conformément à la prescription médicale.

Art. 3

Les mesures prévues par le présent arrêté seront levées par arrêté du ministre chargé de la santé dès qu’elles ne sont plus justifiées.

Art. 4

Le directeur général de la santé, le directeur de la sécurité sociale et le directeur du budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. »

Quelques heures après la publication de cet arrêté le ministère de la santé faisait savoir, en urgence, que ce nouveau dispositif ne serait en réalité pas opérationnel avant, au mieux, la « mi-décembre » ; un délai incompressible compte tenu de la nécessité « de positionner ce stock dans les 22 000 officines pharmaceutiques et d’informer les professionnels de santé concernés des nouvelles modalités de prescription, ce qui prendra quelques jours ». Interrogés par différentes stations radiophoniques (au risque d’être accusée de superficialité la radio est bel et bien, après les sites d’information, le média le plus réactif dans ce domaine) des pharmaciens d’officine fulminent (autant que peut fulminer un pharmacien d’officine) : « Nous ne sommes, malheureusement,  au courant de rien… ! On ne nous a rien dit ! »

Mardi 1^er décembre le Premier ministre François Fillon avait cru pouvoir indiquer que ce dispositif serait en place « dans les tout prochains jours ». Après des années de répétition des différents aspects du plan national de lutte contre les pandémies grippales il semble donc bien que des rouages grincent encore, que l’intendance sanitaire manque d’huile. Voilà qui fait désordre après la toute récente ire publique de Nicolas Sarkozy apprenant, sous d’autres longitudes, que les files d’attente vaccinale s’allongeaient sans fin devant les portes, parfois fermées, des gymnases-dispensaires. Des sanctions vont-elles bientôt tomber ?

Mais, à dire vrai, faudrait-il que des sanctions tombassent ? Quelques jours de retard avant de pouvoir disposer gratuitement du kit salvateur ? Quelle importance quand on se souvient que de nombreuses voix d’experts s’étaient élevées ces dernières semaines et ces derniers mois pour que l’on use au plus vite et au mieux des stocks d’antiviraux et de masques individuels de protection ? Antoine Flahault rappellera sans doute sous peu ici son analyse et ses prises de position publiques.

L’AFP garde en mémoire que le mois dernier, plusieurs experts qui rencontraient la presse « à l’initiative du ministère de la santé » (on appréciera comme il convient la précision)  avaient défendu un usage élargi des antiviraux antigrippaux, en s’ inspirant notamment d’observations faites en Argentine. Le Pr Catherine Weil-Olivier, spécialiste de pédiatrie (Université Paris 7) avait quant à elle critiqué l’usage « très conservateur » des antiviraux.

En septembre, l’OMS s’était déclarée contre un usage des antiviraux à titre préventif, en cas d’exposition à une  personne contaminée par exemple, pour éviter toute résistance. Et depuis l’apparition du H1N1pdm  des cas –toujours isolés- d’une même mutation du virus au Tamiflu ont été signalés en Norvège, au Brésil, en Chine, à Taïwan, en Finlande, en France, en Italie, au Japon, au Mexique, en Espagne, en Ukraine et aux Etats-Unis. Ces cas auraient-ils été plus nombreux (plus dangereux ?) si les autorités sanitaires françaises avaient, bien avant la Noël 2009, accepté que les personnes présentant le petit cortège des symptômes grippaux puissent avoir gracieusement recours au Tamiflu ou au Relenza et disposer –enfin !- de masques ? Voilà bien une question, parmi tant d’autres, à laquelle spécialistes et experts ne pourront jamais répondre de manière indiscutable.  Et c’est, sans doute, grand dommage.

Question connexe (qui ne manquera pas d’être soulevée lors d’une future commission d’enquête parlementaire) : pourquoi les citoyens n’ont-ils pas disposé en temps et en heure de toutes les informations concernant la chaîne de décision de la mise en disposition des « kits » ? Quid des raisons précises de ce petit gap  temporel concernant nos kits à venir et qui prend, déjà, les dimensions d’un nouveau bug ?

Jean-Yves Nau

Comme si le pays passait du 220 au 110 volts

Au fur et à mesure que l’on progresse dans l’histoire de l’actuelle pandémie H1N1 on saisit mieux certains des effets,  pas toujours bénéfiques, de la préparation à une autre pandémie : celle qui aurait pu émerger à partir du H5N1, de la  grippe aviaire. Les rigidités observées au moment de l’adaptation à la pandémie H1N1pdm se sont souvent révélées pénalisantes. On a aujourd’hui une impression étrange : il semble presque aussi difficile de passer du plan H5N1 (sur lequel toute notre réponse est construite) à un nouveau plan H1N1 que si le pays voulait faire passer nos habitations brutalement du 220 volts au 110 (ce que  personne n’envisage, grâce à Dieu !).

Ainsi, il avait été planifié que pour prévenir  toute violence (pour éviter que les Français se battent pour obtenir du Tamiflu, voire qu’ils vandalisent les officines pharmaceutiques) que ce serait l’armée qui  allait gérer  les stocks qui sont à l’origine de ces fameux « kits ». Il a dû cependant être plus simple aujourd’hui de faire évoluer cette partie du dispositif (qui s’est révélé totalement inadapté à la pandémie que nous connaissons) que d’ouvrir la vaccination aux médecins généralistes et aux pédiatres, quand bien même seules contre presque tous, les autorités françaises persistent à ne pas le proposer.

Nos  stocks de Tamiflu et de Relenza s’accumulaient et  ne servaient à rien, ils périssaient tandis que la sécurité sociale remboursait les prescriptions d’antiviraux sans puiser dans les stocks de l’Etat puisque ces derniers n’étaient pas libérés. En toute rigueur  il aurait fallu attendre le passage officiel  au niveau 6 pour libérer ces stocks ; tout comme les masques. On est évidemment clairement, épidémiologiquement, en niveau pandémique avéré (donc 6). Mais l’expérience des rigidités d’un plan jacobin qui a tant de difficultés à s’adapter, à s’assouplir, a conduit les autorités dans leur sagesse à différer le passage au niveau pandémique. Demi-aveu d’échec concernant le plan et son adaptatibilité à la situation d’aujourd’hui. Mais preuve aussi de pragmatisme d’autorités qui souffrent évidemment sous le poids d’une organisation complexe et lourde mise en place pour lutter contre des fléaux autrement plus redoutables.

Nous étions nombreux à penser : « qui pouvait le plus, pouvait le moins ». La préparation contre H5N1, un virus grippal certes aviaire, certes d’une virulence inouïe (60% de létalité attendue) devait être utile à la préparation contre un virus H1N1pdm à très faible létalité, et pour la plupart des patients, extrêmement bénin. Les antiviraux seraient efficaces (tant que la nouvelle souche ne serait pas résistante), les masques auraient le même pouvoir protecteur, le lavage des mains aussi, les fermetures des écoles également. Quant au vaccin, les usines “d’armement” fraîchement construites pour faire face à l’hécatombe seraient ainsi prêtes à se reconvertir.

Beaucoup de ces présupposés devaient fonctionner puisqu’ils répondaient à une cohérence des arguments avancés. Qu’il est difficile de prévoir et de prévenir les événements inattendus ! La réalité fut différente. La population a rapidement compris qu’elle n’avait pas affaire à une peste noire : elle ne porte pas les masques de protection, les préfets ne ferment pas les écoles dès le troisième cas signalé, fut-il confirmé, bien peu se lavent les mains trente fois par jour.  Le niveau d’adhésion à la campagne vaccinale reste très faible. A-t-il augmenté ces dernières semaines ou bien sont-ce ceux, les 17 à 20% qui avaient déclaré très tôt vouloir être vaccinés qui se précipitent aujourd’hui vers les centres ? Les études en cours et à venir nous le diront.

Ce n’est pas un phénomène français : de Hong Kong (qui a connu le SRAS en 2003), en passant par l’Amérique du Nord et la plupart des pays européens, les réactions sont très voisines, malgré quelques différences notables qu’il conviendra d’analyser de près. La réalité est que nous sommes très mal préparés contre cette pandémie massivement bénigne mais qui tue rarement (mais pas exceptionnellement) des adultes jeunes et des enfants, dont une proportion importante était en très bonne santé auparavant. Cette pandémie est à la fois singulière, mais très proche des grippes saisonnières que l’on négligeait jusque dans le passé récent. On sent bien aujourd’hui que la meilleure préparation contre une telle pandémie aurait été de se préparer à affronter efficacement les épidémies de grippe saisonnière plutôt que de les contempler comme nous l’avons fait pendant un siècle. Contempler, sans jamais s’atteler sérieusement à en diminuer l’impact en dehors de campagnes de vaccinations destinées à protéger les personnes à risque et âgées. Sans d’ailleurs véritablement en évaluer rigoureusement l’efficacité auprès de ces populations.

Plusieurs blogueurs l’ont rappelé utilement dans le Journal de la Pandémie 2.0 :, T. Jefferson a publié dans le Lancet en 2005 (résumé gratuit en ligne en anglais) une revue systématique de la littérature sur le sujet, remettant en question l’efficacité de la vaccination anti-grippale saisonnière chez les personnes âgées (le vaccin semble plus efficace chez les adultes jeunes). Les chiffres parfois avancés par certains d’une efficacité de 80% dans la population ne reposent donc pas aujourd’hui sur des études cliniques sérieuses,  seulement sur des niveaux d’anticorps, un critère biologique dont le niveau de corrélation avec la clinique reste encore à établir formellement.

Faut-il utiliser le Tamiflu en masse ? Comment ? A quel moment de la pandémie ? En traitement curatif ou préventif ? Le réserver aux seules formes sévères ? Personne ne peut réellement répondre à toutes ces questions de stratégie collective de lutte contre la grippe. La seule réponse que l’on peut apporter aujourd’hui, un peu comme nous l’avons proposé pour la vaccination, est d’ordre individuel. Oui, à un niveau individuel, les essais cliniques sont unanimes : face à une infection par une souche sensible de grippe de type A, le Tamiflu et le Relenza pris à dose curative réduisent chacun de 1 jour la durée des symptômes s’ils sont administrés dans les 48 premières heures après les premiers symptômes et l’efficacité est d’autant plus importante qu’ils sont administrés précocémment.

Face à une infection avérée, l’administration préventive réduit de l’ordre de 90% le risque d’infection des personnes en contact avec un malade vivant dans le même foyer. La question qui a été soulevée par plusieurs d’entre nous concerne la dose de ces traitements que l’on appelle (un peu à tort) préventifs et qui sont en réalité des traitements « post-exposition ». On sait qu’environ 30% des contacts d’un malade dans un même foyer sont à leur tour contaminés au moment où l’on institue une telle prophylaxie « post-infection ». Or chez ces personnes contaminées, il conviendrait de leur prescrire des doses curatives et non préventives (1/2 doses), car de facto elles sont-elles mêmes infectées et ne le savent pas (ni leur médecin). Le danger d’un traitement à mi-dose chez ces personnes est la sélection de souches résistantes de virus aux antiviraux, ce d’autant que les virus sont alors à leur phase de plus grande multiplication et donc de plus grande vulnérabilité et d’augmentation de la probabilité de mutations. Ce discours n’est pas incitatif à une prescription deux fois plus importante d’antiviraux (quelle chance pour l’expert qui écrit), car dans les deux cas il est proposé de terminer la boîte entamée qui comporte 10 comprimés (soit 2 comprimés par jour pendant 5 jours en traitement curatif ou 1 comprimé par jour pendant 10 jours en traitement « préventif »). Il conviendrait certainement de préconiser clairement un traitement de « post-exposition » de même nature que le traitement curatif et réserver la notion de traitement « préventif » aux personnes que l’on mettrait sous Tamiflu pour une durée longue en l’absence de notion de contact. Seules situations pouvant  justifier une telle attitude purement préventive : la contre-indication absolue à la vaccination malgré un facteur de risque avéré et une probabilité d’exposition élevée, soit des situations rarissimes.

La pandémie n’a pas nécessairement dit son dernier mot, il est important que nos autorités de santé ne se démobilisent pas, comme elles le démontrent jusqu’à présent, sachons leur en rendre acte. Mais il est important aussi qu’elles fassent preuve de plus de souplesse dans l’application des dispositions du plan pandémique pour mieux l’adapter à la situation présente. Nous avions (impertinemment ?) suggéré dans notre livre (paru chez Plon en septembre dernier) que le plan antipandémique se devait désormais de s’écrire avec les outils du XXIème siècle, c’est-à-dire sur le web 2.0. De fait c’est bien un peu de cela dont il s’agit : évoluer vers  un dispositif davantage participatif, même si la décision (toujours difficile à prendre dans ce cas) doit rester l’affaire des politiques.

Pour résumer ce long billet, les politiques vont continuer à avoir à décider non seulement dans une situation de forte incertitude (on se hasarde moins souvent aujourd’hui à proposer des scénarios précis et encore moins à y affecter des probabilités de survenue), mais aussi de forte impréparation collective. Nous disposons des résultats d’essais cliniques certifiant la qualité, bornant l’efficacité et la sécurité des produits de la « panoplie » à notre disposition (pour reprendre l’expression de Jean-Yves Nau). C’est utile pour préconiser des stratégies individuelles. Mais nous ne disposons pas encore d’essais en population apportant des preuves d’efficacité de stratégies à mettre en place. Et pourtant il faut bien décider pour la collectivité dans son ensemble.

Antoine Flahault

L’affaire exemplaire de l’île de Sein

En ce début de décembre voici une solide vague de fraîcheur océane en provenance de l’Atlantique ; un vague qui fouette et (re)vivifie.  Dans l’Hexagone on continue la couse-poursuite sans fin sinon sans espoir : adapter au plus vite les capacités vaccinales des gymnases-dispensaires. Toujours dans l’Hexagone  la polémique continue concernant l’interdiction faite aux généralistes et aux pédiatres libéraux de vacciner à leur cabinet. Et la puissance publique préfectorale de réquisitionner des médecins libéraux pour qu’ils aillent, santé publique oblige, officier dans les isoloirs installés sous les panneaux de basket-ball. Tout ceci donne lieu à des situations quelque peu ubuesques comme le rapporte fidèlement le  Quotidien du médecin qui parle ici de « réquisition à l’emporte-pièce ».

« A Suresnes, dans le département des Hauts-de-Seine, le Dr François G. indique au « Quotidien » que deux de ses confrères libéraux, un dermatologue et un cardiologue, ont été réquisitionnés « au dernier moment » par le préfet du département, peut-on lire sur le site de ce journal. Le dermatologue a reçu le 2 décembre au matin un ordre de réquisition pour l’après-midi même, et le cardiologue a reçu le sien le 1er décembre, pour être présent au centre de vaccination le 3 décembre. De tels délais rendent évidemment très délicate la gestion de la patientèle, à telle enseigne que le dermatologue n’a pas été en mesure de déférer à la réquisition. Si bien que le Dr G. s’est porté lui-même volontaire pour des tranches horaires de la soirée, « afin, dit-il, de ne pas risquer d’être réquisitionné à tout moment » (…) Enfin, à l’Ordre des médecins, le Dr André D. a eu également connaissance d’un médecin libéral parisien réquisitionné une demi-heure seulement à l’avance, et d’un autre en région parisienne, réquisitionné dans un centre où les médecins étaient finalement trop nombreux. Pour le Dr André D. tout ceci constitue « un vaste cafouillage », il dénonce « les déficiences d’organisation » et prévient : « On peut craindre des réactions épidermiques des médecins réquisitionnés au dernier moment ». ». Le conseiller ordinal ne nous dit pas encore comment se manifestent de telles réactions épidermiques.

Quelles que soient les immenses vertus de l’organisation jacobine ici mise en place par les autorités sanitaires de tels cafouillages sont sans doute immanquables ;  on pourrait même soutenir qu’ils pourraient être plus nombreux. Il faut en effet compter avec l’effet de loupe médiatique qui recense et grossit le moindre incident observé dans l’organisation vaccinale. Et attendons-nous à savoir que ces incidents (si l’attention médiatique ne se relâche pas…) risquent fort de se multiplier avec la montée en puissance du dispositif.

Désormais (et c’est Brice Hortefeux, ministre de l’Intérieur qui vient de l’annoncer) tous les centres de vaccination « sans exception » sont  désormais ouverts du lundi au samedi et ils seront même ouvert sept jours sur sept dès le dimanche 6 décembre dans les grandes zone surbaines : Ile-de-France, Marseille, Lyon, Toulouse, Nice, Nantes, Strasbourg, Montpellier, Bordeaux, Lille et Rennes. Seules fermetures prévues : le jour du 25 décembre et celui du 1^er janvier. Le nombre des personnels devra bientôt atteindre (pour 1080 centres) 8.000 médecins ou internes, 30.000 personnels paramédicaux et 30.000 personnels administratifs.

Si les volontaires et l’intendance suivent, et au rythme de 250.000 à 300.000 vaccinations par  jour, 30 millions de personnes pourront être vaccinées d’ici fin février en France vient de faire savoir  Roselyne Bachelot. La ministre de la santé  qualifié d’ « inadmissible » le fait que certaines personnes doivent, ici ou là,  attendre quatre heures  avant de pouvoir être vaccinées. Pour l’heure on estime officiellement en France à quatre millions le nombre de personnes ayant été infectées par le H1N1pdm et à plus d’un million le nombre de celles qui ont été vaccinées.

Et puis, loin de ce grossissant et lassant tumulte : l’île de Sein (Enez Sun). Un paradis breton croisant avec l’enfer  omniprésent du grand large. La mort, on le sait, toujours en vue. Au large de la péninsule, à 3 miles de la pointe du Raz, une superficie de 0,5 km2, une altitude moyenne de 1,5 m, des vents qu’un euphémisme qualifie de violents, environ 200 personnes l’hiver et 1500 l’été. Où installer le dispensaire pour la vaccination ? La question ne se pose pas ; ne se pose plus. Une précieuse dépêche de l’AFP mandée de Brest nous apprend que dans son infinie sagesse l’autorité préfectorale du Finistère vient de confier la vaccination des habitants  à l’unique médecin insulaire. « La Ddass m’a appelé pour me demander si j’étais disponible et me dire que j’allais être fourni en vaccins » explique le Dr Ambroise Menou, 62 ans, le médecin généraliste de l’île.

Pragmatisme oblige la préfecture du Finistère, s’éloignant du modèle hexagonal  a –donc, enfin- choisi de recruter des médecins volontaires locaux pour pratiquer les vaccinations sur les îles de Sein, Molène et Ouessant. Les médecins concernés doivent recenser les volontaires parmi les populations insulaires. On leur fournira ensuite le matériel nécessaire.

Osons l’écrire : on  revient de loin. « Dans un premier temps, l’administration avait opté pour l’envoi à Sein d’une équipe mobile en hélicoptère mais pas avant une quinzaine de jours, au grand dam des insulaires, précise la dépêche de l’AFP.  Dépendants des centres de vaccination du continent, populations et élus insulaires finistériens avaient protesté contre le coût d’un aller-retour en bateau, des courses en taxi et parfois d’une nuit d’hôtel ;  avant que la préfecture n’envisage la venue d’équipes mobiles sur les îles. » Et puis l’autorité préfectorale a réfléchi (combien de réunions, de communications téléphoniques avec Paris, avec l’entourage de M. Hortefeux, de Mme Bachelot…. ?) et la France du Finistère et de ses îles aura au total su raison garder : le Dr Ambroise Menou a d’ores et déjà recensé une vingtaine de candidats. Que le Dr Ambroise Menou se rassure : nous ferons tout, sur ce Blog, pour qu’il nous en dise bientôt plus ; s’il l’accepte, bien évidemment, et en promettant de respecter tous les secrets, médicaux et insulaires.

Jean-Yves Nau

Iles et archipels, paradis des épidémiologistes

Le préfet du Finistère a donc réalisé en ce début décembre  ce que nous appelions de nos vœux : une « expérimentation » (voir notre récent billet à ce sujet) ! Certes, la prise de risque par la préfecture était minimale ;  et l’absence de respect de l’égalité des citoyens ne peut être invoquée devant les impératifs de continuité territoriale sous-tendus par la décision. Toujours est-il, qu’en France, 200 personnes ont pu se voir proposer une vaccination par leur médecin de famille.

L’épidémiologiste (l’observateur, le citoyen)  reste néanmoins un peu sur sa faim (mais qui voit Sein…) : il  aimerait bien savoir le pourcentage de volontaires pour cette vaccination. Il voudra ensuite connaître le taux d’attaque de la grippe H1N1pdm sur la bellement  sauvage île de Sein où l’on se déplace encore sans voiture (seconde expérimentation… ).

Les îles se prêtent évidemment bien à ce genre de tests grandeur nature. Encore faut-il s’en donner les moyens : construire des questionnaires, les distribuer, relever les données, confier au médecin des moyens diagnostiques permettant de confirmer d’éventuels cas ultérieurs. Il faudrait mesurer aussi le niveau de satisfaction des populations. On pourrait comparer ensuite les situations entre Sein et Ouessant, sa voisine un peu plus peuplée, où circulent quelques véhicules, mais qui pour l’essentiel ressemble à sa petite sœur de raz.

Si les pouvoirs publics jugent que  l’essai porterait ici sur  des échantillons de population de taille insuffisante, aucun problème : qu’ils proposent l’expérimentation à Belle-Ile, à  Noirmoutier ou sur  l’ïle d’Yeu. A pareille échelle, ils peuvent même décider d’utiliser l’hélicoptère initialement envisagé dans le Finistère ; et une évaluation médico-économique sérieuse sera probablement le juge de paix.

Poursuivons : s’ils veulent des territoires de la taille de départements ou de région, la Corse, pour peu que l’on ne la brusque pas, pourrait bien se porter volontaire. Ou encore, l’ été prochain, les départements et territoires d’outre-mer. Il suffit, pour que la chose soit utile, de faire preuve d’un peu d’organisation, de travailler en collaboration ; alors la décision publique pourrait être rapidement éclairée par les résultats – mêmes partiels et encore provisoires-  de telles recherches en santé publique.

Antoine Flahault