slate.fr

L’heure n’est peut-être pas encore au bilan. On est probablement au milieu du gué, ou d’un gué, et nul ne sait véritablement ce qui va se passer à partir de maintenant. Le virus H1N1pdm n’a pas disparu de la planète et la quasi-totalité des virus de la grippe identifiés aujourd’hui dans le monde (et notamment en France) sont des virus de la nouvelle souche pandémique, preuve (si c’était nécessaire d’en disposer) qu’il y a bien eu une pandémie, et que cette pandémie a changé radicalement la donne en matière de circulation de la grippe dans le monde. Non ce n’est pas une invention des laboratoires pharmaceutiques !

Les souches saisonnières (H3N2 et H1N1) reviendront-elles, à la faveur notamment d’une immunité partielle d’une partie de la population comme le soutiennent certains ? Possible. Possible que non. La souche pandémique (H1N1pdm) reviendra-t-elle ? Sûrement. Cet hiver ou l’hiver prochain, mais son comportement très “grippal” ne nous laisse pas supposer qu’elle ne fera pas comme ses cousines. Sera-t-elle plus virulente ? Possible. Possible que non. Sans être plus virulente, si elle se mettait à contaminer davantage les personnes âgées et fragiles qu’elle ne l’a fait jusqu’à présent, elle pourrait retrouver sa capacité de “fauchage” connue lors des grippes saisonnières.

Admettons qu’elle ne revienne pas avant l’hiver prochain, qui faudra-t-il vacciner désormais à l’automne ? Tout le monde, parce qu’elle a pu faire des victimes parmi des personnes sans facteurs de risque ? Ou bien seulement les groupes les plus à risque non encore vaccinés (les femmes enceintes, les obèses, les asthmatiques et les diabétiques) ? Et faut-il revenir à charge auprès des personnels de santé ? Faudra-t-il protéger en priorité les personnes âgées et à risque ? On a vu au cours des deux vagues passées (printemps-été et automne-hiver) que cette grippe H1N1pdm avait la même virulence chez les personnes âgées que chez les jeunes, même si elle a contaminé préférentiellement les jeunes jusqu’à présent.

Nous allons avancer en terre inconnue. Comment faudra-t-il s’y prendre pour définir la stratégie de lutte et de prévention contre la grippe désormais si la grippe saisonnière disparaît ? Va-t-on reprendre les recettes de l’an dernier ? Combien de temps encore les centres de vaccination resteront-ils ouverts ? Décidera-t-on que l’on passe en régime de “grippe saisonnière” : on vaccine les personnes âgées et fragiles et vogue la galère ? Ou bien tirera-t-on des leçons du passé récent ?

“Si c’était à refaire, je referais exactement la même chose“, a expliqué notre Ministre de la santé sur les ondes récemment. N’est-ce pas justement ce que beaucoup redoutent aujourd’hui ? Ne pas tirer de leçons du passé pour mieux faire ? Ce n’est pas tant d’avoir commandé 94 millions de doses de vaccins, d’avoir stocké 33 millions de traitements de Tamiflu, ou 1 milliard de masques de protection qui pose le plus question. Ce n’est pas tant d’avoir investi 1,5 milliard d’euro dans la prévention d’une pandémie dont on ne pouvait pas savoir quel serait son développement au moment où l’assurance a été prise comme nous l’avons évoqué lors de précédents billets. Tout cela est certes reproché par certains et sera reproché au moins par ceux qui “n’y croyaient pas” à l’époque. On les comprend bien aujourd’hui, mais bien souvent il ne connaissent pas vraiment le virus grippal, et ignorait jusqu’à son potentiel meurtrier bien fréquent. Personne, honnêtement, ne pouvait justifier sur les faits acquis par la science, jusqu’en novembre 2009, que cette grippe pandémique tuerait moins que la grippe saisonnière. Et l’on pouvait redouter qu’elle tuerait plus. Sur quoi, ceux qui ne le redoutaient pas, basaient leurs prévisions optimistes ? J’ai souvent expliqué que la plupart des “optimistes” ne connaissaient seulement pas la façon de calculer la mortalité de la grippe saisonnière. Sauf à en réfuter la méthode de décompte qui remonte à Serfling, un statisticien des CDC d’Atlanta, en 1961 ; méthode qui fut mise à l’épreuve par 5 autres méthodes de calcul statistique depuis sans jamais se voir contre-carrer véritablement dans la littérature. Mais alors la seule posture scientifique acceptable serait de montrer en quoi le calcul de l’excès de mortalité par grippe saisonnière était faux depuis 50 ans, et de le publier. Sinon, il faut disposer des données sur cet excès de mortalité avant de dire que la grippe a fauché ou non. Et tant qu’on ne disposer pas de ces données, la seule estimation que l’on peut faire de la mortalité prévisible est de l’ordre de celle attendue par la mortalité saisonnière, à tout le moins. Jusqu’en novembre, personne ne disposait encore de ces statistiques concernant la grippe H1N1pdm et aujourd’hui encore elles sont peu disponibles, mais force est de constater que lorsqu’elles sont disponibles, on ne décèle pas d’excès de mortalité, notamment chez les personnes âgées, et c’est une extraordinaire bonne nouvelle. La mauvaise nouvelle est la surmortalité directe, qui a été – comme nous le redoutions dès le mois d’août, fort de l’expérience de l’hémisphère sud – considérable avec cette souche virale. Plus de 1100 personnes ont été hospitalisées en réanimation pour une grippe sévère, la plupart pour une détresse respiratoire, et le plus souvent d’origine virale (parfois avec une surinfection bactérienne). Plus de 200 en sont décédées. Depuis 5 ans, moins de 5 personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux français chaque année pour un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA). Entre une et trois personnes en sont décédées chaque année. Ce syndrome était tellement exceptionnel du temps de la grippe saisonnière, partout dans le monde que nulle série prospective de SDRA n’a jamais été publiée dans la littérature (seule récemment une série rétrospective dans un article de la Mayo Clinic). La grippe H1N1pdm a donc montré un visage très particulier, inattendu et presque incompréhensible pour les chercheurs, virologues, cliniciens, épidémiologistes : une maladie beaucoup plus souvent bénigne que la “faucheuse” saisonnière que nous connaissions, et beaucoup plus souvent maligne, y compris chez des adultes en bonne santé par ailleurs, chez qui quasiment jamais elle ne tuait auparavant. Il reste encore à l’heure où l’on écrit ces lignes plus de 180 personnes dans les lits de réanimation français, dont certaines sont entre la vie et la mort. Du jamais vu de mémoire de réanimateur.

Si c’était à refaire ? Comment ferait-on pour améliorer la couverture vaccinale des citoyens ? Comment ferait-on pour mieux les convaincre ? Pour mieux porter un message qui pourrait s’avérer utile ? On sait vacciner contre la poliomyélite qui aujourd’hui ne tue pas en France. Ou contre la diphtérie qui ne fait pas non plus de victimes. On a une couverture de 90-95% contre la rougeole qui tue extrêmement rarement. Même contre l’hépatite B où la couverture des Français a considérablement chuté après l’affaire de la sclérose en plaque, elle est restée supérieure à 30% en milieu pédiatrique où elle est préconisée. Mais 7% ? Si c’était à refaire, qui se contenterait de 7% ? Avant même que la messe ne soit dite, il faut absolument tirer les leçons – des leçons – de cette pandémie. La grippe pandémique deviendra une grippe saisonnière lorsque les premières mutations saisonnières se produiront, lorsqu’il faudra modifier la préparation vaccinale parce que le vaccin pandémique ne sera plus efficace (sans doute lorsque une grande proportion de l’humanité aura été contaminée et/ou vaccinée), et cela pourrait ne pas se produire avant quelques mois voire quelques années. D’ici là, il nous faut réfléchir collégialement, pourquoi pas sur le Web 2.0, sur notre blog, aux questions à se poser pour faire ce bilan d’étape. Voilà l’urgence. Les commissions d’enquêtes vont aussi d’une autre manière faire ce travail, tirer des leçons. Les papiers nombreux, les travaux sur ce sujet, les réflexions des uns et des autres sont bienvenues. Car ce n’est pas simple. Complexités écrivions-nous il y a quelques temps déjà. Le temps est à la relecture des événements passés. Relire. Ré-écouter. Revoir. Et, comme ce sera à refaire, comment faire pour ne pas refaire exactement la même chose. Comment faire pour éviter des décès parmi les 200 décès toujours de trop. Comment faire – et à quel coût – pour limiter le nombre de patients hospitalisés en réanimation pour une détresse respiratoire d’origine grippale ? Comment faire pour faire mieux que 7% de Français vaccinés ? Comment nos voisins s’y sont-ils pris ? Mieux ? Moins bien ? Moins cher ? Plus sereinement ?

Antoine Flahault

«Critiquer Roselyne Bachelot est trop facile» vient de faire valoir Thomas Legrand sur Slate.fr. Dont acte. Est-ce dire qu’une critique aisée pourrait ne pas être nécessaire? En l’espèce (et en dépit des solides arguments avancés par notre confrère), il nous semble que cette critique est non seulement nécessaire mais bel et bien indispensable. Mieux: cette critique est désormais  affaire de salubrité publique et citoyenne.

Comprenons-nous bien: il ne s’agit nullement ici  de hurler soudain avec les loups, de vouloir trouver séance tenante un bouc émissaire tricolore à l’incurie républicaine. Il ne s’agit pas plus –corollaire —  d’exonérer l’ensemble des –nombreux — responsables gouvernementaux qui, ces derniers mois, ont eu à traiter de cette question.

S’autoriser à passer au crible l’action de Roselyne Bachelot, c’est  remettre en perspective les différents éléments de ce dossier politico-sanitaire sans vrai précédent; c’est rappeler aussi  que son action ne saurait  être évaluée à la seule aune de l’application du  principe constitutionnel de précaution. Exonérer d’emblée (et, paradoxalement, par principe) Bachelot aurait une première et dramatique conséquence: celle de se résigner collectivement à ne tirer aucune véritable leçon de la gestion par le gouvernement français de la crise pandémique.

Roselyne Bachelot-Narquin est la ministre française de la Santé et, accessoirement, des Sports. Le hasard et/ou la fatalité a voulu que la carrière politique et ministérielle de cette femme (pharmacienne de formation) croise la trajectoire de la pandémie due au nouveau virus grippal qui a émergé en avril  2009 au Mexique. Neuf mois plus tard Roselyne Bachelot est toujours ministre de la Santé et, de plus en plus accessoirement, des Sports. Tout laisse aussi penser que cette ministre sur la sellette sera bientôt en partance vers les affres des oubliettes  politico-médiatiques.

Le cas de Mme Bachelot est à la fois voisin et différent de celui de  l’un de ses prédécesseurs ; celui du Pr Jean-François Mattei qui, au début de l’été 2003,  n’avait curieusement pas su prendre  la mesure de la crise sanitaire de la canicule. Le Pr Mattei qui, sourire et chemise Lacoste, rassura la France depuis sa verte campagne  au journal télévisé de 20 heures; d’autres trouvaient alors la mort par hyperthermie sous les combles parisiens. Il est ainsi, hasard ou fatalité, des plans assassins.

Le cas de Roselyne Bachelot est certes d’un degré et d’un ordre différents. Après des mois d’omniprésence médiatique sur le front anti-pandémique la ministre de la Santé et des Sports  est venue dire aux Français, lundi 4 janvier au journal de 20 heures de TF1 qu’elle virait lof pour lof. Attaquée sans ménagement depuis 24 heures par l’ensemble des partis politiques ainsi que par des membres du parti de la majorité présidentielle (on retiendra ici tout particulièrement l’élégance exprimée à son endroit par le Pr Bernard Debré) allait-elle démissionner ou  manger publiquement son chapeau ?  Une générale en chef ne démissionne pas au motif qu’elle aurait trop dépensé pour combattre un ennemi annoncé comme redoutable. Elle explique donc aujourd’hui qu’il faut changer radicalement de stratégie. Qui peut raisonnablement la suivre ? Croit-elle d’ailleurs dans le discours qu’on lui demande, en haut lieu, de tenir avant de lui demander de quitter la place ?

«La ministre de la santé est très critiquée depuis le début et aujourd’hui, ceux qui la critiquent peuvent affirmer qu’ils avaient raison… depuis le début. Et c’est vrai. C’est donc le moment de défendre la ministre. Enfin la défendre… Disons plutôt que c’est le moment d’essayer de se mettre à sa place » écrit Thomas Legrand. Mais pourquoi donc? Comment, raisonnablement, pourrions-nous «essayer» de nous «mettre à sa place» ? L’empathie n’est certes en rien un sentiment condamnable. Le commentaire politique paradoxal n’est certes pas non plus dénué de charmes et de vertus.

Reste l’essentiel : tirer au mieux, dès que possible, les leçons de ce que l’on se prend collectivement plaisir à qualifier –comme toujours dans l’urgence -  de «gabegie» et de «fiasco».  La citoyenne Roselyne Bachelot-Narquin n’est pas aujourd’hui condamnée  à comparaître devant la Haute Cour de Justice; et rien ne dit qu’elle le sera un jour.  Devrait-elle pour autant sortir blanche comme neige de toute cette affaire au motif qu’elle a tout fait (ce dont elle ne se cache pas) pour ne pas devoir répondre à l’avenir de ses actes devant des juges ?

Thomas Legrand:

« Alors, c’est vrai il y a quand même un grand gâchis financier avec ces millions de doses de vaccin achetées pour rien. Roselyne Bachelot peut nous expliquer qu’elle va annuler la commande de 50 millions de doses. On imagine bien que cela ne va pas se passer si simplement et sans frais. Mais cet écart, qui apparaît comme une imprévoyance, n’est pas une faute de gestion en soi, disons plutôt que c’est le résultat d’un travers de notre société. Un défaut que l’Etat, les médias et l’opinion partagent. Nous ne savons pas gérer l’incertitude. Nous n’acceptons pas l’incertitude (…) Et le gouvernement est trop content de nous montrer qu’il est réactif, qu’il ne sous-estime pas la crise et les angoisses. En ne la sous estimant pas, il risque aussi de l’alimenter, alors il fait appelle à des cabinets de communication de crise pour adapter un discours forcement contradictoire: “j’agis parce que c’est grave” mais “ce n’est pas grave parce que j’agis”.

Ne pas savoir «gérer l’incertitude»? Un «défaut que l’Etat, les médias et l’opinion partagent» ? Raison de plus, s’il en était besoin d’organiser la critique, méthodique, citoyenne et documentée de l’action, en l’espèce, de Roselyne Bachelot, ministre de la Santé et des Sports. Sans oublier « l’Etat », les « médias » et « l’opinion ».

Jean-Yves Nau

Coup de théâtre. Le gouvernement français a «résilié» les commandes de 50 millions de doses de vaccin contre la grippe H1N1. L’annonce en a été faire dans la soirée du 4 janvier sur TF1 par Roselyne Bachelot, ministre de la Santé. « Ces commandes n’avaient été ni livrées, ni payées, elles sont donc résiliées, a précisé la ministre. Compte tenu du montant total des doses commandées – 712 millions d’euros – cela fait une économie de plus de la moitié », a précisé la ministre de la Santé.

Quelques heures auparavant, plusieurs des multinationales concernées avaient commencé à infléchir leur position. C’était le cas de GlaxoSmithKine et de Sanofi Pasteur, la division vaccins du français Sanofi-Aventis, disposés à examiner une éventuelle demande de renégociation du contrat d’achat de doses de vaccins contre la grippe H1N1 avec la France. Selon un porte-parole de Sanofi Pasteur, la moitié des 28 millions de doses de vaccins commandées ont été déjà livrées, l’autre moitié devant l’être «dans le courant du premier trimestre 2010».

Dans la perspective d’une pandémie mondiale, la France avait commandé 94 millions de doses de vaccin auprès de GlaxoSmithKline (GSK, 50 millions de doses), Sanofi Pasteur (28 millions), Novartis (16 millions) et Baxter (50.000). La résiliation serait de l’ordre de 32 millions de doses pour GSK, de 11 millions pour Sanofi-Pasteur, et 7 millions pour Novartis.

L’annonce spectaculaire de Roselyne Bachelot renvoie aux conditions, encore pour partie secrètes, des contrats passés entre la France et les quatre multinationales pharmaceutiques concernées (dont Novartis et Baxter). « Les contrats d’achat des vaccins ont été rendus publics par L’Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (EPRUS) — sous la pression de la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) — mais ils ont été communiqués après avoir été expurgés (on dirait caviardés) des informations confidentielles relatives aux clauses commerciales, rappelle  Marc Perez  l’un des principaux contributeurs de ce blog. Ces contrats ne prévoyaient peut-être pas la possibilité de “renégociation”, c’est-à-dire de révision à la baisse des quantités commandées. Dans ce cas il s’agirait de commandes fermes et non révisables. »

Nous devrions  bientôt en savoir plus.

Jean-Yves Nau

Gouverner, c’est prévoir. C’est aussi, parfois, parier. Face au risque pandémique associé au nouveau virus grippal H1N1pdm, le gouvernement français a, très tôt, choisi de faire un triple pari.

Dans la guerre contre la pandémie grippale la situation n’a jamais été aussi confuse qu’aujourd’hui. A l’échelon de l’organisation collectif on a la très désagréable impression d’avancer dans des sables de plus en plus mouvants. On peut le dire autrement: la situation a quelque chose de schizophrénique.

Plus le temps passe, plus la pandémie avance et plus ceux qui se passionnent pour ce phénomène sont sans cesse tentés de dresser de premiers bilans. Etonnante course-poursuite qui voit une continuelle efflorescence de prises de parole venir commenter en direct les derniers faits en date. Comment ne pas comprendre ces commentateurs puisque nous faisons bel et bien partie du peloton?

Pour ce qui nous concerne, il y eut le baptême de l’esquif  — fin mai (sept mois déjà!) —  avec le projet de l’écriture d’un journal de bord «papier» du phénomène pandémique; entreprise suicidaire sans la précieuse boussole d’Antoine Flahault — doublée de ses cartes sanitaires et de ses phares épidémiologiques. Une aventure initialement bien incertaine mais soutenue mordicus par les éditions Plon.

Hasard ou fatalité, la Toile devait bientôt prendre, tout naturellement, le relais du livre grâce au havre de Slate.fr. Avec – pour ce qui me concerne- cette (certes bien tardive) mais redoutable découverte qu’est l’émergence des «commentaires» sur un «Blog»… Trois décennies – depuis la rue des Italiens… — à classer des «lettres de lecteurs », rarement recommandées, souvent intéressantes, avant d’entrer dans l’arène de l’immédiateté écrite. Répondre à chacun au risque de se perdre? Ne répondre à personne au risque de passer pour un hautain à jamais inaccessible? Faire savoir –mais comment - que nous ne sommes ni l’un ni l’autre?

Les lumières et les gentilles cruautés de la Toile et de ses Blogs en somme. Avec en prime l’émerveillement quotidien de l’arborescence qui la définit et qu’elle génère tout à la fois. Découverte des commentaires suscités par notre Blog ; lectures automatiques pour enregistrements ultérieurs ; nouveaux billets postés… Forum? Agora moderne? Comment savoir? Dans d’autres lieux on aurait peut-être, jadis, parlé de barrique perpétuelle et de part des anges.

Bien évidemment, rien n’est simple avec la Toile et ce tonneau moderne et planétaire des Danaïdes. Blogosphère, rumeurs en échos perpétuels, vésanie, raison parfois déraisonnante et contagieuse… Et puis ces commentaires;  commentaires foisonnants (plus de 800 validés) dont on connaîtra peut-être, un  jour futur, sinon l’identité du moins le visage des auteurs.

La Toile, donc. La Toile révélatrice, ses mots, ses outrances et ses liens. Comme celui que nous transmet Antoine Flahault. Un lien qui renvoie au site Atoute.org; site qui propose des forums médicaux et des articles sur la pratique, l’enseignement et l’éthique de la médecine. Site aussi et surtout qui phosphore de manière bien utile, bien originale,  sur la stratégie de réponse gouvernementale à la pandémie.

L’auteur n’avance pas masqué:

Dr Dominique Dupagne. Je suis un médecin français. J’ai créé ce site seul et j’ai été progressivement rejoint par d’autres bénévoles intéressés par son exigence de qualité, qui se retrouvaient dans l’esprit du site. Il s’agit majoritairement de femmes. J’exerce à Paris et j’ai d’autres activités que mon cabinet de médecin généraliste : enseignement  de la médecine générale à Paris VI, consultant dans l’édition médicale , membre du Formindep. Le site est déclaré à la CNIL sous le numéro 722655. Adresse légale : Dr Dupagne 2 rue de Phalsbourg 75017 Paris.

Dont acte. Bonne fin d’année 2009.

Jean-Yves Nau

Les sirènes médiatiques de l’instantané

L’an 2009 arrive à son terme et, en France, la vague épidémique automnale redescend doucement. Elle est presque passée sous le seuil épidémique aux USA.

Avec elle, sagement, la vague médiatique reflue également. L’actualité reprend de «l’infodiversité» : la réhospitalisation de Johnny Hallyday ; un Boeing 737 rompu en trois segments sur un tarmac lointain ; un attentat avorté sur un vol Amsterdam-Detroit… Derniers soubresauts de la pandémie donc -au moins momentanément- et ce n’est que respiration.

Aurons-nous une seconde vague dans les semaines à venir ? Verrons-nous nos anciens virus saisonniers reprendre du service avec l’hiver? Ces questions aujourd’hui sans réponse experte de part le monde suscitent les interrogations de bien des blogueurs dynamiques et prolixes (souvent forts en thème et en mathématiques) qui ont investi ce blog et semblent bien s’y sentir. A notre grand bonheur, il est vrai, et aussi à notre surprise, car ni l’un ni l’autre, ni le journaliste-médecin, ni l’épidémiologiste n’étions rompus à cet exercice. L’université ne nous y prépare pas. L’hôpital non plus. Mais la société nous y invite aujourd’hui.

Avons-nous cédé aux sirènes médiatiques de l’instantané? Certainement. Avons-nous eu le recul nécessaire pour analyser la situation et son évolution émaillée de rebonds et d’inconnues ? Certainement pas. Les « risques » que nous avons pris ne sont guère importants ni même intéressants, et nous les avons partagés avec nos co-blogueurs qui, comme nous, se sont jetés à l’eau ; une eau parfois glacée, parfois bouillante.

Depuis 7 mois, un millier de personnes ont été hospitalisées en France dans des services de soins intensifs à cause de ce virus H1N1pdm. C’est considérable, car ce n’était pas du tout ce qui était observé durant les saisons précédentes (rappelons-nous des 5 cas de syndromes de détresse respiratoire aigües enregistrés chaque année depuis 5 ans dans les bases du PMSI, système d’information hospitalier national). A l’heure où nous écrivons ces lignes, plus de 200 sont encore hospitalisées, la grande majorité survivra heureusement, mais le taux de mortalité indiqué par l’InVS a été de 15% chez les patients hospitalisés en soins intensifs, ce qui reste très préoccupant. Pour eux, pour leurs proches, et pour les personnels soignants qui en auront la charge pendant ces « fêtes », il n’y aura pas cette année de trêve des confiseurs.

Ce dernier billet de l’année sur notre blog, en ce lendemain de Noël, nous leur dédions.

Antoine Flahault

Vaccination : en rase campagne

A échéance régulière (et dans un fort louable souci de transparence) les autorités gouvernementales françaises font le point sur le « déroulement de la campagne de vaccination ». C’est ainsi qu’il y a quelques jours  Gérard Gachet, porte-parole du ministère de l’Intérieur et le Pr Didier Houssin, directeur général de la santé tenaient un « point presse » au ministère de l’Intérieur (qui persiste curieusement ici à user, le concernant, d’un accent aigu sur son e). Résumé général : « La mobilisation se maintient à un niveau élevé et le cap des 4 millions de Français vaccinés et ainsi protégés du virus a été franchi le 17 décembre ».  Les détails chiffrés de la communication gouvernementale imposent toutefois de relativiser l’enthousiasme du titre.

Qu’en est-il de la situation épidémiologique ?

Selon le dernier bilan (en date du 21 décembre de l’Institut de veille sanitaire (InVS) 168 décès liés au virus de H1N1pdm ont été recensés,

en métropole, depuis le début de l’épidémie. Au total, depuis cette date 918 cas graves ont été hospitalisés. Parmi ces personnes, 221 sont toujours en réanimation ou unités de soins intensifs.

Quid de la campagne de vaccination ?

« La mobilisation se maintient à un niveau élevé et le cap des 4 millions de Français vaccinés et ainsi protégés du virus a été franchi hier, 17 décembre, cinq semaines après le lancement de la campagne nationale de vaccination, affirme le gouvernement. A partir du 4 janvier, le régime normal de fonctionnement des centres de vaccination reprendra ; et dès le 5 janvier une relance de la campagne de vaccination en milieu scolaire aura lieu : les enseignants et l’ensemble de la communauté éducative pourront bénéficier de la vaccination. «

Pourquoi ? Tout simplement parce que « même si à la date du 17 décembre 352 651 collégiens et lycées se sont fait vacciner, cette première campagne, qui a débuté le 25 novembre, n’est que moyennement satisfaisante ». En effet ce chiffre de 352 651 ne représente que 10% des collégiens et lycées appelés à se faire vacciner jusqu’à présent (ce qui est moins que pour les populations prioritaires dont la proportion qui s’est fait vacciner s’élève à 15%). Et ce n’est pas ici une affaire de pénurie vaccinale.

Quel est l’état des stocks des vaccins ?

Sur les 94 millions de doses commandées par la France aux laboratoires pharmaceutiques, 26,7 millions ont déjà été livrés. Cette quantité est comparable au nombre de bons envoyés jusqu’à maintenant. Le nombre de vaccins encore disponibles (répartis entre les répartiteurs grossistes, et les centres de vaccinations) est tout à fait suffisant pour assurer la vaccination. Le gouvernement ajoute, transparent autant que sibyllin : « Des dons de vaccins sont envisagés à l’Organisation mondiale de la Santé et des contacts ont été pris avec quelques pays pour la vente des vaccins ». Le citoyen pourra-t-il en savoir plus ? Et, si oui, quand ?

Les contradictions d’un modèle « étatico-militaire »

Nous avons pour notre part déjà plusieurs fois filé la métaphore jacobine et guerrière. La formule est aujourd’hui reprise par Claude Le Pen, http://www.dauphine.fr/eurisco/claude.lepen.html, spécialiste d’économie de la santé, dans les colonnes du Figaro daté du 21 décembre.

Que nous dit ici M. Le Pen ? Tout d’abord, sans surprise, que nous aurions grand tort de nous en prendre à la ministre de la Santé. « Disons-le tout net : il n’y a pas beaucoup de reproches à faire à Roselyne Bachelot dans sa gestion de la grippe A(H1N1). Certes elle a été alarmiste et s’est fortement engagée pour la vaccination. Mais que n’aurait-on dit, maintenant que le virus a tué, si elle ne l’avait pas fait… Elle ne serait pas loin de la Cour de Justice de la République ! Certes on dénonce la pagaille dans les gymnases transformés en centres de santé, mais peut-on l’en tenir personnellement responsable ? Face à la versatilité de l’opinion, à l’incertitude des experts, aux folles et parfois scandaleuses rumeurs de l’Internet, à la pression de la presse et aux chausse-trappes de ses amis et ennemis politiques, elle a plutôt bien tenu le cap. »

Que nous dit encore M. Le Pen ? « Le problème est plus profond. Il vient me semble-t-il d’une inadéquation entre le modèle  quasi militaire de gestion de crise et que l’Etat  a mis en œuvre et les exigences nouvelles d’une société hyperdémocratique  qui fait du citoyen de base, nonobstant son émotivité et son inexpertise, la mesure indépassable de toutes choses (…) Mais pour faire une guerre –et pour la gagner- encore faut-il disposer de toute l’autorité, de toute la légitimité pour mobiliser les Français et pour s’en faire obéir. Or dans la santé l’Etat n’a cessé de perdre de la légitimité, allant même jusqu’à transférer ses compétences techniques à une dizaine d’autorités administratives indépendantes, des « agences » (…) L’Etat a du mal à être crédible quand il se proclame chef d’état-major de la lutte contre le H1N1 ! »

A cette contradiction interne il faut, selon M. Le Pen, en ajouter deux autres, majeures. D’une part la place de plus en plus grande accordée sinon à la voix des « patients », du moins à celle des associations qui parlent au nom de leurs « droits ». De l’autre la rupture chaque jour un peu plus consommée avec les « médecins de base » ; des médecins « dont le moindre bulletin syndical dézingue au lance-flammes sa politique de santé en général et sa conduite de la vaccination en particulier ».

Le recours, ici, au verbe « dézinguer » comme à l’expression « lance-flamme » a, dans ces colonnes, quelque chose de rafraîchissant.

Jean-Yves Nau

De grâce, attendre un peu avant de jeter le bébé !

Les propos de Claude Le Pen sont intéressants à plus d’un titre. Tout d’abord parce que l’économiste de la santé de l’Université Paris-Dauphine remet  en cause le modèle « étatico-militaire » proposé pour la gestion de cette pandémie. Ensuite parce que, dans le même élan, il discute la création récente en France (1998) des Agences de sécurité sanitaire qui diluent, selon lui, le principe même d’autorité de l’Etat. Rien de moins !

Il me semble cependant que nous allons devoir nous poser ces questions de manière plus globale ; au sens ango-saxon du terme. Il est en effet souvent trop rapide de jeter, d’emblée, le bébé avec l’eau du bain. Nous allons devoir ici étudier, pays par pays (et à niveau de développement comparable) les déterminants possibles des échecs ou des succès de ces campagnes de vaccination.

Un  exemple : le commentaire du blogueur canadien (Jean-Michel C.) est édifiant. Comment et pourquoi les autorités canadiennes sont-elles parvenues à une couverture vaccinale de 50 à 56% dans leur population ? N’y aurait-t-il pas d’ « Agences sanitaires » au Canada ? Notre ami blogueur avance d’autres hypothèses tout aussi crédibles qu’il faudra explorer de près. Et notre ami helvète (Fabmul) qui montre comment, sans bruit, la Suisse est arrivée à 15% de couverture en quelques semaines…. tout en ajoutant qu’il n’y a là de quoi se vanter.

A n’en pas douter cette pandémie va permettre une introspection de nos systèmes de santé, de notre réaction au risque, de notre capacité d’expertise, de notre gestion de la crise, et ce à  un niveau international. Et nous allons probablement découvrir que les déterminants auront été  multiples et bien nombreuses les interactions entre ces déterminants. Ce qui n’enlève rien, bien au contraire à l’acuité de l’analyse de l’économiste de l’Université Paris-Dauphine.

Antoine Flahault

« Il est inconvenant de continuer à proposer la vaccination »

Un entretien avec le Dr Alain Fisch

Elargissons aujourd’hui, avec le Dr Alain Fisch, le cercle des spécialistes et des points de vue sur la gestion passée, présente et à venir de la pandémie grippale. Chef de service au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve Saint-Georges (alain.fisch@chiv.fr), président de l’Institut des Etudes Epidémiologiques et Prophylactiques (IDEEP) le Dr Fisch est d’autre part le créateur du site sante-voyages.com.

« Gripette » ou « catastrophe programmée » ? Dans quel groupe d’experts vous situez-vous vis-à-vis de l’actuelle pandémie ?

Il n’est certainement pas à l’ordre du jour de parler de « grippette » avec ce Myxovirus étrange qui a émergé en mars dans l’hémisphère Nord, qui est très contagieux et antigéniquement proche du A(H1N1) de la grippe « espagnole ». D’une manière générale il faut toujours se méfier des Myxovirus, ces virus aux capacités d’adaptation, de mutation et de sélection extrêmes ; des virus qui plus est impossibles à éradiquer  sauf à envisager l’élimination de tous les oiseaux, de tous les porcins…  jusqu’aux furets.

Estimez-vous de ce fait que  le plan français de lutte contre la pandémie était parfaitement justifié ?

Attention, la méfiance des infectiologues pour ce virus ne veut pas dire adhésion aveugle à toutes les mesures gouvernementales. Précisons.

Acheter, pour un milliard d’euros, 94 millions de doses de vaccins, n’était pas selon moi une faute mais une erreur excusable.  L’ensemble du monde scientifique estimait, à l’époque des commandes, qu’il faudrait deux doses par personne vaccinée pour obtenir une immunité solide.

Acheter en masse de l’oseltamivir (Tamiflu®) était plus discutable compte tenu de l’absence de preuves formelles de l’aptitude –toujours débattue- de ce médicament antiviral à améliorer le pronostic des formes graves. Quant à sa capacité à prévenir, par une prescription précoce présomptive (s’adressant à tous syndromes « grippaux »), elle n’est toujours pas évaluée en termes d’efficacité opérationnelle (la plupart des syndromes « grippaux » n’étant pas liés au A(H1N1)v, ni en termes de bénéfices/risques –l’oseltamivir n’étant pas aussi anodin que l’on veut bien le croire, individuellement et peut-être en termes de santé publique. Mais le gouvernement avait été traumatisé par la calamiteuse gestion de la canicule : après ne pas en avoir fait assez, il fallait désormais en faire trop.

Acheter des masques chirurgicaux et FFP2 à hauteur (semble-t-il) d’un milliard d’unités, paraissait logique mais apparut bien vite antagoniste avec l’option « tout vaccin » ; de fait la population française fut désemparée et ne porta jamais le moindre masque : quelqu’un a-t-il jamais vu un usager de la RATP, un passant dans la rue, un médecin généraliste, en porter un ?

Tout cela pour un milliard et demi d’euros auxquels il faudra ajouter les coûts logistiques, les réquisitions, les coûts indirects, les arrêts de travail « présomptifs »… Peut-être atteindrons-nous ou dépasserons-nous les deux milliards d’euros.

Vous estimez que l’on aurait pu agir de manière plus efficace et à moindre coût ?

Je pense surtout que l’heure est venue de regarder les choses différemment. La vaccination est un échec épidémiologique : trois ou au mieux quatre millions de personnes vaccinées sur 65 millions d’habitants n’auront eu aucun impact sur l’évolution nationale de la pandémie. Cette pandémie est en déclin depuis un mois aux Etats-Unis, depuis 15 jours dans la plupart des pays de l’ouest européen et commence sa défervescence en France. L’immunité vaccinale étant établie trois semaines après l’injection vaccinale, il est inconvenant de continuer à proposer la vaccination, à force de réquisitions, pendant cette période de fêtes ; ceci dit, les centres de vaccinations sont déjà désertés –sauf par les médecins, internes, infirmières, élèves infirmières et agents administratifs réquisitionnés…..

Vous estimez donc que le gros de la vague est définitivement passé ?

Non, car il faut tenir compte des capacités de ce virus à « rebondir » à tout moment. De nombreux éléments laissent d’autre part penser qu’il reviendra certainement l’hiver prochain après son deuxième passage au sud dès l’hiver austral. Quelle sera alors son agressivité ? A cette interrogation, il n’y a qu’une seule réponse : prévoir l’hypothèse la pire, sans affolement. Dans l’hypothèse où c’est un virus de haute létalité qui reviendra (ou qui menacera de revenir) il faudra craindre les sarcasmes des Français : « On nous a déjà fait le coup l’année dernière !… » En toute hypothèse le virus qui reviendra sera différent, comme tous les autres Myxovirus ; les vaccins actuels seront alors inefficaces et il faudra en produire de nouveaux ; les stocks (91 millions de doses… ) passeront à la poubelle.

Il est donc bien probable que le virus A(N1N1)v devienne à son tour un virus saisonnier. A ce propos, il est intéressant de noter que les virus saisonniers prévus cette année (A/Brisbane/59/2007 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2), B/Brisbane/60/2008) n’ont pas montré leur nez. Le  A(H1N1)v a imposé sa domination, sans doute par sa contagiosité supérieure. De ce fait, à ce jour, le virus variant a sauvé énormément de vies.

Que voulez-vous dire ?

Une grippe saisonnière normale, bon an mal an, tue 5000 personnes en France, dont 1 à 2% ne présentant pas de facteurs de risque.  A ce jour le virus variant en a tué a 168 reprises (bilan au 21 décembre) et on admet que dans 20% des cas les victimes n’avaient aucun facteur de risque.

Conclusion logique : dans l’état actuel du virus variant, il n’est pas pertinent de vacciner : une vaccination massive aurait peut-être levé la pression dominante que ce nouveau virus exerce sur les virus saisonniers ; nous aurions alors peut-être eu une double épidémie avec les deux mortalités cumulées. Le comportement instinctif des Français, (souvent non dénué de finesse)  a su leur faire prendre collectivement une distance certaine par rapport à la vaccination proposée contre le A(H1N1)v.

Le gouvernement aurait certes pu faire de même. Mais il aurait fallu pour cela que la gestion de la crise soit, ces derniers mois, assurée par des techniciens pleinement libres de leurs actes et non pas soumis à la férule des politiques.

Propos recueillis par Jean-Yves Nau

Un échec cuisant sur lequel il va falloir se pencher

Souvenons-nous : août-septembre 2009, nous franchissions une première étape, un premier gué de la pandémie. Les digues australes avaient tenu. Le virus s’était montré certes contagieux mais d’une virulence à deux vitesses : peu agressif chez la plupart des personnes qu’il infectait, il pouvait aussi devenir redoutable chez une petite minorité (parfois sans facteurs de risque apparents et donc sans que l’on comprenne précisément  pourquoi).

Août- septembre 2009 était un peu la « drôle de guerre » de cette pandémie dans l’hémisphère Nord. Nous étions campés dans nos tranchées, les stocks de minutions s’accumulaient (dans certains pays) et bientôt les premières controverses éclataient. L’Etat en faisait trop. L’indécence était dénoncée. Les experts agissaient au nom d’intérêts inavoués. Rien ne venait. Rien ne viendrait peut-être.

Puis l’automne de l’année 2009  a dévoilé (en dépit de la douceur quasi-inégalée des températures) le visage encore certes inconnu  de cette grippe, mais fidèle aux  photographies transmises par l’hémisphère Sud pendant notre été.

Dresser en ce premier jour de l’hiver le bilan de cette pandémie ? N’est-il pas un peu tôt pour penser que la saison est terminée « jusqu’à l’arrivée de l’hiver austral suivant » ? Peut-on affirmer que la souche qui reviendra sera beaucoup plus virulente et qu’elle nécessitera de jeter les stocks de vaccins actuels ? Il ne me semble  pas aujourd’hui possible de l’affirmer.

Je ne crois pas pour ma part qu’il soit inopportun de continuer les vaccinations. Je suis d’accord cependant de reconnaître que la campagne des vaccinations a été un échec cuisant sur lequel il va falloir se pencher. Pour une fois que nous avions prévu qu’une pandémie de grippe allait arriver…  Pour une fois que nous avions dimensionné les usines de production du vaccin de manière à ce qu’il soit disponible pour tous….  Pour une fois que nous disposions d’un vaccin efficace et sûr seulement quelques mois après l’émergence d’un virus…

Force est bien de constater que la population française s’est montrée réticente à suivre les recommandations préconisées. Ce qui se vérifie  aussi dans la plupart des pays occidentaux. Il est trop tôt pour dresser le bilan de tout cela. Mais ce  bilan sera bien évidemment fait  un jour. Avec aujourd’hui ce constat : il n’est pas possible de vacciner en masse une population qui ne le souhaite pas. Pourquoi ? Il conviendra d’investir davantage dans les recherches multidisciplinaires qui nous permettront de comprendre un jour prochain pourquoi nos contemporains n’ont pas souhaités se protéger quand on leur a proposé.

Nous nous posons les mêmes questions concernant les masques.

Mais serait-il dangereux de se faire vacciner aujourd’hui ? Pourquoi donc ? Se faire vacciner, par un vaccin dont on a une expérience planétaire plutôt réussie, ne me semble pas faire courir un risque particulier, et peut encore protéger contre le retour certes hypothétique du virus durant l’hiver. Je ne crois donc pas que ce soit un mauvais calcul, même si je reconnais qu’il est un peu tardif.

Quant à l’utilisation du Tamiflu, le Dr Fisch a raison de souligner qu’il manque encore des preuves de son efficacité, notamment dans la prévention des complications de la grippe. Il n’y a pas non plus d’évaluation bien conduite de son utilisation de masse. Cependant, c’est un médicament qui a montré son efficacité et sa relative innocuité en traitement et en prophylaxie individuels, à partir de plusieurs essais cliniques convaincants. Efficacité, mais pas miracle thérapeutique ! Inocuité, mais pas absence d’effets indésirables…

Nous sommes bel et bien aujourd’hui sur le deuxième gué. Combien sont à venir ? Quelle sera l’ampleur des prochaines crues ?  La suite, comme toujours est à écrire. Ensemble.

Antoine Flahault

De retour de Dakar

Je reviens du Sénégal où j’étais invité aux doctoriales de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar pour y faire une conférence sur la pandémie grippale. Devant les 135 premiers doctorants que l’Université a entrepris de former dans son histoire (l’école doctorale de l’université a juste un an), je pensais en préparant mon intervention aux paroles de Marc Gentilini et à l’indécence qu’il évoquait de parler en Afrique sub-saharienne de cette pandémie de grippe. Ces jeunes chercheurs devaient se préoccuper davantage des problèmes de paludisme, d’infection par le VIH, de tuberculose multi-résistante, d’environnement insalubre, de difficultés d’accès aux soins et aux assurances santé, bref des “véritables” problèmes de santé publique du moment. La réalité fut toute autre. Aucun cas n’a encore officiellement été identifié et rapporté à l’OMS par le Sénégal. L’Institut Pasteur de Dakar, dont plusieurs chercheurs étaient présents lors de ces doctoriales, est équipé pour détecter et isoler le virus H1N1pdm dans un laboratoire aux normes de sécurité requises (L3). Quelques détections de saison de virus H3N2 ont été faites au cours des dernières semaines, mais pas de virus pandémique jusqu’à présent. Ce n’est pas tout à fait exact, le labo a bien identifié du H1N1pdm, mais ces prélèvements positifs venaient des îles du Cap-Vert, Etat indépendant voisin que dessert volontiers l’Institut Pasteur de Dakar. Il est possible selon les experts Sénégalais que par insuffisance du système de surveillance, l’on n’ait pas isolé le virus dans le pays, toujours est-il que malgré une recherche sur de nombreux prélèvements, il n’a pas encore été repéré.

Les autorités de Dakar ne prennent cependant pas du tout cette pandémie à la légère. Ils ne la dramatisent pas non plus, ils ont vu ce qui s’était passé dans l’hémisphère sud durant l’hiver austral, ils constatent l’évolution actuelle dans l’hémisphère nord. Ce dont ils ont peur, c’est l’effet “Ukraine” si l’on veut simplifier. C’est-à-dire l’inadéquation des moyens à mettre en oeuvre face à la situation même modérée à laquelle ils auront à faire face lorsque le virus débarquera sur le continent Africain, et la panique dans la population que cette inadéquation pourrait susciter. Car H1N1pdm débarquera, ils en sont sûrs, dès janvier et jusqu’en mars, pronostiquent-ils. Le retour récent du pèlerinage de La Mecque offrant à leurs yeux un potentiel d’ensemencement actuel dans de nombreuses villes et villages du pays. Ce qu’ils redoutent ? C’est justement le visage que nous avons connu de cette pandémie qui frappe les enfants, les jeunes adultes, parfois au hasard, en pleine santé, ou sinon avec des facteurs de risque fréquemment rencontrés dans le pays, asthme, diabète… “Vous avez 18 appareils d’ECMO (NDLR : technique lourde et coûteuse d’oxygénothérapie extra-corporelle) à l’hôpital de la Salpêtrière, à Paris” me confiaient-ils, “alors que nous n’avons pas beaucoup de lits disponibles de réanimation : comment sauverons-nous les centaines de patients qui relèveront de la réanimation et qui auront besoin d’oxygénothérapie simple, sans même parler de ceux qui n’auront jamais accès à l’ECMO ?“. La grippe saisonnière frappe probablement le Sénégal comme tout le continent Africain, mais l’Afrique ne la voit pas, n’en parle pas, ne la diagnostique pas. Encore aujourd’hui, comme il y a cinquante ans, de nombreux cas de fièvre sont trop rapidement étiquetés “paludisme”, alors que les essais cliniques conduits sur le paludisme montrent que moins de 60% des personnes se présentant pour une fièvre dans cette région du monde sont porteurs du plasmodium (responsable du paludisme). Les 40% autres ? On ne sait pas. On ne recherche pas la cause. Peut-être de la grippe. Sans doute de la grippe durant la saison sèche (hiver) pendant laquelle les températures baissent notablement et l’hygrométrie aussi. “Lorsqu’elle tuait, comme au Nord, des personnes très âgées ou très malades par ailleurs, alors on disait que la faux passait dans le champ, mais si la souche pandémique atteint des jeunes adultes, on nous demandera de les réanimer, et l’on manquera d’infrastructures pour y faire face“. Un comité anti-pandémie s’est mis en place et se réunit chaque semaine à Dakar. Il associe les autorités sanitaires et les experts du pays. Nous organisons ensemble un programme de recherches sur le sujet (WHO-CoPanFlu-Sénégal), dont l’investigatrice principale est la Professeure Anta Tall Dia, directrice de l’Institut de Santé et Développement de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar, associant l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP, Rennes), l’Institut de Recherches pour le Développement (IRD, Dakar et Marseille), et l’Institut Pasteur de Dakar. Ce projet vise avant tout à documenter l’impact de la pandémie au Sénégal, à savoir si moins de 1%, 10% ou 50% de la population sera concernée par l’infection H1N1pdm, si le virus saisonnier disparaîtra progressivement comme ailleurs, et comment les formes cliniques s’y présenteront. Nous évaluerons aussi l’impact social et économique de la pandémie dans les familles volontaires se prêtant à ces recherches. Le Sénégal va suivre ainsi 500 foyers (=ménages) autour de la ville de Dakar, et les suivre pendant 2 ans. L’étude va démarrer en janvier. Le bouclage financier est enfin réalisé, entièrement sur fonds publics, grâce au support de l’IRD, de la nouvelle Alliance nationale pour les Sciences de la Vie et de la Santé (Institut thématique multi-organismes de microbiologie et des maladies infectieuses, JF Delfraissy) et de l’EHESP. Nous pourrons enfin connaître un peu mieux l’impact de la grippe dans cette partie du globe si exclue des écrans radar de la science et de la médecine moderne. Restons donc vigilants dans les semaines à venir, et je l’espère prêts à venir en aide si les moyens et les infrastructures venaient momentanément à manquer. Sans redouter l’hécatombe, 10 à 40 % des hospitalisations ont requis les soins intensifs (source OMS, pdf en français et anglais), mais la mortalité dans les réanimations a été de moins de 20% dans les pays développés. Ce que redoutent les pays en développement avec cette même souche virale, pays dont la structure de la population est constituée en majorité de jeunes adultes et d’enfants, ce sont des évolutions beaucoup moins favorables que dans les pays développés.

Antoine Flahault

Vaccin, Tamiflu et peurs françaises

Nous sommes déjà à la mi-décembre de l’année 2009. La France grelotte et tremble encore pour Hallyday (Johnny). L’icône nationale a été hospitalisée en  Californie. Elle est victime d’une complication infectieuse survenue après une nouvelle intervention, chirurgicale et parisienne, sur une hernie discale. Comas artificiels, règlements de compte et médiatisation à haute dose. Comme toujours  les mythes qui souffrent réclament la compassion.

Mi-décembre. Dans le grand froid (et inquiets des possibles manquements hexagonaux de la fée Electricité) nous nous rapprochons de la Noël. Huit mois déjà que la pandémie grippale a émergé sous le soleil du Mexique ou du sud de la Californie. Huit mois qui, face à cette nouvelle menace, ont vu progresser les réponses à la fois collectives et éclatées, coordonnées et disparates, planétaires et nationales. Et puis (est-ce ou non une spécificité française ?) ces serpents de mer récurrents que sont la vaccination d’une part, le Tamiflu de l’autre ; soit les deux axes  de la réponse scientifique (raisonnée et raisonnante) face à l’agression virale.

Vaccination. Deux dernières nouvelles en provenance du front. Tout d’abord celle, comme toujours militaire, formulée le 15 décembre par Roselyne Bachelot. Face à la représentation nationale la ministre de la Santé a affirmé qu’avec 3,5 millions de personnes  vaccinées, la France avait « l’un des meilleurs taux de vaccination des pays qui ont lancé des campagnes ». Certitudes ministérielles : 35% des personnels soignants des hôpitaux sont vaccinés tout comme 60% des médecins et 270.000 élèves des établissements du secondaire. « Il faut forcer le pas » affirme, martiale, Mme Bachelot. Elle sera auditionnée mardi le 22 décembre par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée sur l’évolution de la pandémie et la campagne de vaccination.

Peut-être évoquera-t-on alors les troublants résultats d’une « enquête on line » réalisée (1)  les 10 et 11 décembre 2009 auprès d’un échantillon de plus de 14 000 personnes âgées de 18 ans et plus, issu de la base de données de 12 millions d’internautes acceptant de participer au programme d’enquêtes EmailetVous. Bien évidemment il ne s’agit que d’un sondage, avec tous les aléas toutes les limites de ce genre d’entreprises. Faudrait-il pour autant en taire les conclusions ? Résumons-les ici en quelques points.

Tout d’abord (et cela ne surprendra personne tant le phénomène est aisément perceptible) la pandémie grippale est bel et bien devenue une préoccupation majeure des Français : 95% d’entre eux déclarent en parler régulièrement avec leur entourage. Mais une préoccupation

Que l’on pourrait, au choix, qualifier d’ambiguë ou de schizophrénique:  64% des répondants estiment que le H1N1pan n’est pas ou peu dangereux tandis que 62% estiment qu’il peut provoquer le décès de personnes ne présentant pas de pathologie, ni de fragilité particulière. Mais de quel droit parler ici d’ambiguïté ou de dédoublement de personnalité puisque toutes les informations rationnelles (que nous ne cessons, Antoine Flahault et moi, de rapporter sur ce Blog) converge pour dessiner une épidémie au double visage.

« Cette ambiguïté exacerbe le sentiment des Français concernant l’information autour de la grippe, croit pouvoir commenter l’entreprise sondagière. Ils se disent plutôt mal informés : 59% d’entre eux se considèrent mal informés par le gouvernement et 56% mal informés par le corps médical. Par réaction à ce phénomène, 69% pensent que les médias ne relaient pas correctement l’information. La confusion ambiante, la méconnaissance et le sentiment d’être mal informé conduisent à un véritable paradoxe puisque les Français ont plus peur du vaccin que de la grippe. » De fait les résultats confirme avec des chiffres le palpable ambiant concernant le grand scepticisme à l’égard du geste vaccinal : 90% des Français ne se sont pas (encore) fait vacciner et 78% d’entre eux n’envisagent pas de le faire ; 84% des parents n’ont pas fait vacciner leurs enfants et 79% d’entre eux n’ont pas l’intention de le faire.

Pourquoi une telle allergie collective ?  Essentiellement, semble-t-il, du fait de la peur des effets secondaires à long terme que redoutent 73% des répondants ; une proportion équivalente à celle de ceux qui estiment que le dispositif de vaccination est mal organisé. Au total plus de trois répondants sur quatre  estiment que le gouvernement français a « sur-réagi » face à la menace pandémique. Et ils sont -cruel constat pour celle qui en fait tant et tant- deux sur trois a juger que “Roselyne Bachelot ne fait pas du bon travail et qu’elle communique mal”.

Tamiflu. Le serpent de mer est ici d’une longueur nettement supérieure à celui de la vaccination. Nous l’avions découvert avec l’émergence de la grippe aviaire et des premiers cas de contamination humaine par le A(H5N1). Il émerge lui aussi – depuis plus de cinq ans et à échéances régulières dans des eaux pas toujours très claires -  montrant différentes facettes, plumes ou écailles. De qui parlons-nous ? D’un produit élaboré et commercialisé par une seule multinationale pharmaceutique (Roche), vendu à prix d’or pour une efficacité toute relative et qui plus est dans une indication tenue pour marginale.

Nous croyions, depuis des années, l’affaire entendue. Nous avions tort ; mal éteint le feu peut toujours courir sous la cendre, parfois même sous la neige.  Ainsi des représentants des médecins généralistes français viennent-ils de critiquer les nouvelles recommandations des autorités sanitaires concernant cet antiviral antigrippal.  Il ya quelques jours la Direction générale de la santé (DGS) annonçait que les traitements antiviraux (jusqu’alors uniquement recommandés dans les formes sévères et chez les personnes à risque) pouvaient désormais être prescrits  chez toutes les personnes présentant les symptômes de la grippe.

Révolte dans les rangs : le Collège national des généralistes enseignants (ou CNGE) qui réunit  les médecins généralistes chargés d’enseignement dans les facultés de médecine vient de prendre position : il «ne recommande pas l’utilisation systématique de médicaments antiviraux en cas de suspicion de grippe A(H1N1)». Selon lui «les données actuelles sont trop fragmentaires et de très faible niveau de preuve» et dans un geste sans précédent il ose –fait sans précédent- demander  à la DGS «d’indiquer les arguments scientifiques et les niveaux de preuve sur lesquels s’appuie ce changement soudain de recommandation».

En arrière-plan une toute récente publication du British Medical Journal (BMJ) qui, après analyse détaillée d’une vingtaine d’analyses spécifiques, conclut (ce qui était amplement connu) que cet antiviral réduit d’environ une journée la durée des symptômes cliniques et que ses bénéfices sur les complications de l’infection sont, tout bien pesé, bien peu convaincants.  Prescrire ou pas prescrire ?

(1) Cette enquête a été menée à  l’initiative de « MediaprismGroup » qui se présente comme ‘’ le 1er groupe intégré de marketing services en France’’.  Cette société explique être « nourrie par une base de plus de 34 millions de consommateurs français dont 12 millions d’internautes ». Elle explique aussi que (sic) ses données sont « déclinables en marketing relationnel, opérationnel, interactif, publicité commerciale, enquêtes d’opinion et sondages, data consulting et location d’adresses on et off line… et dans des secteurs aussi différents que la Distribution, la Banque-Assurance ou le Caritatif »

Jean-Yves Nau

Tamiflu : la polémique émergente

Une nouvelle fois cette pandémie est donc, à bien des égards, hautement  instructive. Nous  avons souvent rappelé tout au long de nos précédents billets à quel point nous ne nous étions pas si bien préparés que cela à une pandémie H1N1, en nous préparant à la grippe aviaire H5N1.

Aujourd’hui la polémique sur le Tamiflu  émerge simultanément dans le British Medical Journal (article de Tom Jefferson et coll. du 8 décembre 2009, en anglais, gratuit en ligne) et chez les médecins français (par exemple, éditorial du 8 décembre 2009 et une lettre ouverte au DGS du 15 décembre sur le site de formation et d’information médicales, Formindep). Un nouvel  argument  pour dire que notre système de santé et nos politiques sanitaires  ne sont  pas encore véritablement « fondés sur des preuves » ;  ou alors de manière très partielle. Nous dépensons des énergies considérables pour disposer de médicaments et des vaccins répondant à des exigences réglementaires  concernant l’efficacité et la tolérance individuelles ; exigences fondées sur des niveaux de preuve les plus élevés possibles. En revanche, une fois ces médicaments et vaccins mis sur le marché, les stratégies d’utilisation collective ne reposent généralement que sur une démarche empirique, sans aucune expérimentation clinique préalable et sans évaluation subséquente. Nous avons été capables  de mettre en  œuvre, pendant plusieurs décennies consécutives, une politique vaccinale coûteuse contre la grippe saisonnière sans pour autant disposer d’essais cliniques montrant que cette vaccination était de nature à réduire (ne serait-ce qu’un peu), la mortalité ou la morbidité par grippe.

Nous n’avons jamais non plus évalué de stratégies de vaccination de masse concernant les  populations adultes jeunes et les professionnels de santé (à part en maisons de retraite). Nous n’avons pas davantage d’expérience sur l’utilisation de masse du Tamiflu, à part quelques données empiriques japonaises. Continuons : rien sur les masques ni sur le lavage des mains, et des données fragmentaires sur l’impact des vacances scolaires de février en France sur la morbi-mortalité attribuable à la grippe.

Cette grippe est un révélateur. Elle met en lumière le fait que dans le domaine de la santé (où désormais s’impose théoriquement une culture « evidence-based »  fondée sur les preuves)  on n’a fait qu’un bout du chemin. Plus précisément on impose aux industriels de faire ce bout de chemin ; à prix d’or d’ailleurs,  la mise sur le marché d’un nouveau produit coûtant au bas mot désormais un milliard d’euro.  Or  la puissance publique se refuse encore ou presque à  goudronner  le dernier tronçon qui reste à peine carrossable.

Pour ce qui est de la grippe on ne peut même pas dire que l’on applique une recette éprouvée pour d’autres maladies infectieuses. La vaccination contre la polio ou la variole était obligatoire, le plan d’éradication partagé au niveau international et appliqué de manière systématique et l’évaluation conduite exhaustivement. Durant cette pandémie de grippe, l’absence d’expérience, la variabilité des décisions des différents Etats, même à l’échelle de l’Europe, et la forte réticence des populations – pas seulement française – semblent avoir eu raison de toute stratégie coordonnée de politique sanitaire. Nous devrons  sans doute nous  contenter d’une couverture vaccinale à peine supérieure à celle de la grippe saisonnière, voire inférieure, et sans s’assurer de la protection satisfaisante des groupes à risque ; il nous faudra constater des stocks de Tamiflu sous-utilisés, des stocks de masques de protection (un milliard en France attendent la fin de la péremption) non utilisés, et les écoles auront été sporadiquement fermées de-ci, de-là, puis à nouveau ouvertes. A l’image des lumières de Noël dans nos villes.

Antoine Flahault