Il y a quelques jours Brice Hortefeux, ministre de l’Intérieur, était au micro de Radio J. Interrogé sur le coût de la politique gouvernementale de lutte contre la récente vague pandémique grippale il a eu cette formule : « On n’en fait jamais assez s’agissant de la sécurité, de la santé de nos concitoyens ». Et M. Hortefeux de poursuivre dans la même veine. L’OMS ayant « alerté sur un risque de pandémie majeure », les pouvoirs publics français « ont agi de façon légitime ». Ou encore : dans un tel domaine  il n’y a « pas de précaution a minima, la protection doit être absolue ». On imagine les quelques théoriciens médiatiques du principe de précaution affûter en chambre leurs  griffes et leur plumes… De même que les enseignants de Sciences Po, de l’EHESP ou de l’ENA. Dissertations de rêve ; voyons jeunes gens ne « jamais en faire assez » veut-il dire que l’on ne saurait « trop en faire » ? Et comment imaginer (comment qualifier ?)  des pouvoirs publics français qui n’agiraient pas de façon « légitime » ?

Il y a quelques jours le Pr Didier Houssin prenait la parole. Il le faisait  dans les colonnes d’un ancien quotidien d’extrême-gauche. Ancien chirurgien digestif  le Pr Houssin  est aujourd’hui directeur général de la santé. Il est aussi délégué interministériel en charge des luttes contre les pandémies. L’homme est talentueux autant que réservé ; plus que prudent. Des caractéristiques que réclament de telles fonctions ; du moins si l’on veut les exercer durablement. Le quotidien explique en préambule que son interlocuteur s’est fait violence pour parler au grand jour ; qu’il ne le fait qu’après avoir reçu l’aval de sa ministre de tutelle (Roselyne Bachelot, ministre de la santé) ; qu’en coulisse il se dit blessé par certaines polémiques mais qu’il se refusera « à parler des dissensions avec la ministre ou avec son cabinet ». De l’art, en somme, de dire beaucoup sans jamais véritablement parler.

L’homme se dit partagé. « D’un côté, quitte à vous surprendre, j’arrive à la conclusion que notre action a été couronnée de succès. Par rapport à ce que l’on pouvait craindre, il n’y a eu à ce stade qu’autour de 300 décès. Et nous avons passé le premier cap sans catastrophe, explique-t-il. Mais c’est vrai qu’en écoutant les commentaires et les analyses ici ou là, on peut avoir un sentiment mitigé. On nous rétorque aussi que l’on a eu de la chance. Cela étant, pourquoi n’est-ce pas un succès sur toute la ligne ? Nous allons y travailler. Il va y avoir les enquêtes parlementaires, et d’autres travaux pour identifier les raisons. Il n’empêche, mon sentiment reste que, face à un événement qui avait un potentiel dramatique, le résultat qui compte le plus, la santé des Français, est plutôt bon. »

Des enquêtes parlementaires à venir, certes, mais déjà la certitude d’avoir agi comme il le fallait. « Qu’avons nous tenté de faire ? Au début, notre objectif a été d’essayer de retarder au maximum l’avancée de l’épidémie. D’où les mesures dites barrières, mais aussi les traitements antiviraux, puis les fermetures de classe, rappelle-t-il. Ces mesures, prises dès le mois de mai, ont cherché à limiter l’impact sanitaire et à gagner du temps. Quelle a été leur efficacité ? Ce n’est pas facile d’y répondre, mais la première vague pandémique est survenue tard en France et il me parait donc hasardeux d’affirmer que ces mesures ont été inefficaces. Puis, il y eu une seconde phase avec la vaccination. »

Précisément la vaccination. Echec et mea culpa ? Que nenni ! « Au début, la crainte portait sur la sécurité des vaccins. On a vu qu’ils étaient sûrs. La question de la couverture vaccinale focalise maintenant l’attention. Echec ou succès? Avant d’y répondre, reprenons le fil de l’histoire. D’abord, n’oublions pas qu’avant 2009, l’hypothèse que l’on puisse disposer d’un vaccin avant la première vague pandémique était jugée quasi-nulle. C’est pour cela que l’on avait mis l’accent sur les masques et les antiviraux, se souvient le Pr Houssin. De fait, nous avons aussi eu de la chance : que le virus ait émergé en mars-avril, donc près de cinq mois avant l’automne ; qu’il ait surgi dans des pays qui ont sans délai alerté l’OMS, puis réalisé le séquençage du virus ; que les 35 fabricants de vaccin dans le monde aient reçu très vite de l’OMS les souches semences. »

Et ensuite ? « On savait qu’il fallait autour de 4 mois pour produire les vaccins, et c’est ce qui s’est passé. Des années de travail d’anticipation et la mobilisation durant l’été ont permis que l’on dispose de vaccins avec autorisation d’utilisation dès la fin du mois de septembre. Et on a donc pu proposer la vaccination un peu avant le pic. C’était une chance inattendue (…) Je constate que la couverture vaccinale n’est pas meilleure en Allemagne, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Belgique, en Espagne, en Italie, au Danemark. Elle est du même ordre, un peu moins de 10%. La France n’a pas le taux de couverture le plus bas. Les britanniques n’ont vacciné que 4,5 millions de personnes. Aux Etats-Unis, le taux de couverture n’est connu que par sondage. Il semble variable selon les Etats et serait autour de 15%. Bref, on a le sentiment que, dans la plupart des pays, la couverture a été plutôt basse. Mais avec des exceptions : le Canada, et la Suède, la Norvège, à un moindre degré la Hongrie. »

Fallait-il décider manu militari de tenter de vacciner la quasi-totalité de la population française ? « Dès début mai, il est apparu, du point de vue sanitaire et éthique, qu’il fallait être en position de pouvoir le faire et qu’il y aurait nécessairement un ordre de priorité. Qui vacciner en priorité ? Au passage, ce fut une surprise de noter qu’il n’y a pas eu de polémique sur l’ordre de priorité retenu pour les populations à vacciner. La polémique a porté après coup sur un autre aspect : pouvoir ou ne pas pouvoir proposer la vaccination à toute la population (…) Evidemment, il y a des leçons à tirer. La question des médecins généralistes, de l’organisation des soins primaires est importante. Et comment parler en 2010 de la vaccination ? Et comment faire avec Internet ? Pour autant, je ne suis pas sur que si c’était à refaire, nous referions les choses très différemment.

La suite ? « Il serait aussi dangereux de croire que la pandémie est vaincue, que de se dire que la prochaine ne sera pas plus grave. Il faut éviter l’euphorie comme la démobilisation. Dans le cas présent, face au virus de la grippe A/H1N1, le niveau d’immunisation de la population est sans doute assez haut et la probabilité d’une nouvelle vague est jugée faible. Mais, en même temps, ce virus ne va sûrement pas disparaître. Il peut aussi changer. Comment va-t-il réapparaître ? Seul ? Va-t-il devenir notre prochain virus grippal saisonnier? Ou s’associer à d’autres? Nous n’en savons encore rien. Il vaut mieux se méfier. »Méfions-nous, donc.

Dans quelques semaines -quelques mois tout au plus- sonnera l’heure des enquêtes parlementaires. Qu’en attendre ? Rien ou presque. Sauf peut-être à découvrir enfin qui –et sur quelles bases- a véritablement pris la décision politique d’acquérir de quoi vacciner la population française dans son ensemble alors que de nombreux experts assuraient qu’une couverture vaccinale d’environ 30% suffirait à bloquer la circulation virale au sein de cette même population…

Faute de quoi, à l’évidence Brice Hortefeux et Didier Houssin reproduiront des propos à l’identique. Roselyne Bachelot fera de même ainsi, le cas échéant, que le chef du gouvernement. Quant au président de la République il a d’ores et déjà pris la défense de la stratégie anti-pandémique de ses troupes. Une telle stratégie n’a certes rien d’ « illégitime ». Un citoyen qui ne serait nullement un militant du parti au pouvoir pourrait même soutenir qu’elle a sa cohérence. Mais encore : comment tirer au mieux les leçons démocratiques et sanitaires de ce que nous venons de vivre ; ce que nous/ d’autres vivront un jour prochain ?

Jean-Yves Nau

«  Danger » ou « bonne occasion » ?

Comme le dit l’économiste Joseph Stiglitz à la page 467 de son ouvrage « Le triomphe de la cupidité » (éditions Les Liens qui Libèrent, 22€) : « les caractères du mot chinois qui veut dire crise signifient « danger » et « bonne occasion » ». Le prix Nobel parlait certes d’une autre pandémie, la crise financière mondiale, que nous avions évoquée en d’autres moments (7 octobre 2008). Mais cette crise sanitaire est certainement une bonne occasion de revisiter les idées reçues que les uns et les autres avaient de l’épidémiologie de la grippe, de la gestion d’une crise mondiale, de la notion d’alerte, de la surveillance sanitaire, des choix et stratégies vaccinales. Les autorités de santé, les experts, les producteurs de vaccins et d’antiviraux aujourd’hui, grâce notamment aux commissions d’enquêtes qui se mettent en place, sont contraints à cet arrêt sur image, à ce retour d’expérience. On n’a pas fini de réfléchir à la première pandémie du vingt-et-unième siècle, et c’est tant mieux si l’on peut saisir cette occasion pour tenter d’accumuler les fruits d’une expérience qui serait profitable pour la prochaine crise qui ne manquera évidemment pas d’arriver. Nos esprits bloqués peuvent avoir du mal à ce retour sur nous-mêmes, à cet examen de conscience, parfois à cette autocritique un peu douloureuse. Lorsque nos esprits s’ouvrent, au contraire, ils revendiquent alors un droit à l’erreur, ils acceptent ce droit d’inventaire sans concession, et se nourrissent des leçons retenues pour la prochaine fois… qui ne sera évidemment pas identique à cette pandémie partie du Mexique en avril 2009.

Quand le Ministre de l’Intérieur déclare qu’ « on n’en fait jamais assez pour la santé des concitoyens », n’est-ce pas le contrat tacite que les Français ont passé avec lui ? Que lui répondre ? Que ce n’est pas exact, qu’on accepte bien de contempler les épidémies de grippe saisonnière depuis des décennies, plus tueuses que cette grippe pandémique sans faire tant de bruit ni prendre tant de mesures ? Que l’on se contente de contempler 12 000 suicides par an et 7 ou 10 fois plus de tentatives sans prendre le problème véritablement à bras le corps (« un incident voyageur retarde temporairement la rame, veuillez nous excuser pour le retard occasionné »). Que l’on continue à enregistrer les dégâts du tabac, de l’alcool et des drogues sans mettre en œuvre des politiques réellement efficaces de prévention ? Que l’épidémie d’obésité est annoncée aussi par de nombreux experts, sans que le tocsin qu’ils sonnent ne rameute les foules ni les forces militaires dans des centres municipaux dédiés ? Certes, la santé publique est encore un parent pauvre de nos systèmes de santé, tous confondus, surtout quand ses dégâts sont au fil de l’eau, à peine perceptibles, non médiatiques. Une excellente analyse portant sur la prévention (« Vaut-il toujours mieux prévenir que guérir », à paraître en ligne le 16 mars 2010, centre d’analyse stratégique, gratuit en ligne) revisite l’idée a priori d’une efficience médico-économique automatique de la prévention. Ne seraient efficaces et rentables sur le plan économique que certaines mesures de préventions, et encore, lorsqu’elles sont ciblées sur les populations à risque. Donc même en ce domaine, il est plus rapide de jeter l’anathème que de proposer des mesures dont l’efficacité attendue serait indiscutable.

Le problème avec la grippe H1N1pdm est que nous avions affaire à une terreur collective, celle d’une pandémie due à un agent viral nouveau, grippal certes, mais nouveau, et appelé « pandémique », c’est-à-dire doté d’une force de propagation mondiale. Le catalogue des pandémies de grippe était peu fourni (trois dans le siècle précédent) et la première, la grippe espagnole, au bilan catastrophique, était survenue avant même que le virus grippal ne fut identifié par les hommes, avant l’ère de la virologie, discipline du vingtième siècle. Pas de quoi rassurer la classe politique aux commandes à l’heure de la résurgence de la souche (de même nom) de la première pandémie du nouveau siècle. Non, on peut retourner les choses dans tous les sens, le Ministre de l’Intérieur a probablement agi comme on aurait pu l’attendre de tout ministre de l’Intérieur, mais ce n’est probablement pas à l’épidémiologiste ni au journaliste de juger ces choses, de donner des satisfecits ou des blâmes, il y a des commissions ad hoc pour faire ce job.

Dans le discours du Directeur Général de la Santé, il y a un point qui méritera d’être creusé dans les mois qui viennent, c’est de comprendre pourquoi le Canada, la Suède, la Norvège et la Hongrie ont obtenu des taux de couverture vaccinale supérieurs à ceux des autres pays développés, dont notamment la France. La souche n’y était pas plus virulente. Alors – et nous travaillons sur cette question – quels sont les éléments qui pourraient expliquer ces différences ? C’est important, parce que si il devenait nécessaire un jour de vacciner rapidement une grande proportion de la population, il faudrait peut-être tirer les leçons de nos échecs de 2009. Nous n’avons sans doute pas échoué bien davantage que la plupart de nos voisins, mais nous avons échoué clairement à vacciner nos populations. Ce ne fut pas un manque de moyens. Ce ne fut pas un manque de préparation. Ce ne fut pas un manque d’information. Mais alors, ce fut quoi ? Quel est le dénominateur commun à tous les  pays qui ont échoué ? Et quel est le dénominateur de ceux qui ont mieux réussi ? Posons ces questions sans a priori, sans dogme, sans idéologie. Voilà ce que nous enseigne l’idéogramme chinois : c’est une « bonne occasion », sachons la saisir !

Antoine Flahault

Comme beaucoup d’entre nous, les virologues sont des hommes. Ils restent aussi, parfois, de grands enfants qui aiment jouer avec les objets qu’ils étudient; au risque de se brûler les ailes. Dans le passé une démonstration en a été apportée: avec les (derniers?) stocks de virus de la variole jalousement conservés dans deux laboratoires hautement sécurisés, en Union soviétique et aux Etats-Unis.

La variole a certes disparu de la planète depuis trente ans (grâce à la vaccination) mais l’affaire demeure d’actualité: précisément parce que la maladie a disparu (et la vaccination obsolète) le virus à l’origine de cette maladie mortelle hautement contagieuse est désormais une formidable arme potentielle au service du bioterrorisme. C’est dire les passions secrètes que les hommes de la science virologique peuvent nourrir à son endroit.

La pandémie grippale n’est pas non plus sans intérêt. Nous connaissons tous les données de l’actuelle, durable et planétaire équation virologique. Le virus H5N1 (dit «de la grippe aviaire») ne parvient qu’au prix d’extrêmes turpitudes à infecter l’homme, la femme, l’enfant. Il faut semble-t-il pour cela que ces derniers soient durablement exposés au contact de volailles massivement infectées. Mais quand il parvient à ses fins, le H5N1 tue sa cible humaine plus d’une fois sur deux. Ainsi, selon les données officielles, ce virus aviaire a été à l’origine, directement ou non, de la mort de centaines de millions d’oiseaux sauvages et d’élevage. Dans le même temps, il a infecté 442 personnes et en a tué 262.

Combinaison du H5N1 et du H1N1

C’est dans ce contexte que l’OMS (suivie par les autorités sanitaires de nombreux pays industriels) a, il y a moins d’un an (et avec l’émergence du nouveau H1N1) obtenu la mise en œuvre de programmes drastiques prévention. L’un des scénarios catastrophes parmi les plus redoutés était alors de voir ces deux agents échanger l’un l’autre des fragments de leur matériel génétique: la voie ouverte, alors, à la déferlante planétaire dans les populations humaines d’un nouveau virus à la fois hautement pathogène (comme le H5N1) et très contagieux (comme le H1N1).

Ce scénario, on le sait aujourd’hui, ne s’est fort heureusement pas produit. Ce qui n’empêche nullement les virologues de tenter de comprendre pourquoi; et, donc, de tenter de le réaliser au sein de leurs laboratoires. C’est précisément ce que vient de réussir le virologue Yoshihiro Kawaoka et son équipe de l’Université de Wisconsin-Madison. Financés par les National Institutes of Health américains ainsi que par le gouvernement japonais ces travaux viennent d’être publiés sur le site des Proceedings of the National Academy of Sciences.

Les chercheurs ont ici développé des trésors d’ingéniosité expérimentale. Objectif: obtenir des échanges de matériels génétiques entre des souches du H5N1 (qui circulent actuellement dans différentes régions du globe) et des souches de H3N2 (virus lui aussi en circulation et l’un des responsables de nos dernières grippes saisonnières). Ils ont ainsi obtenu 254 types de virus «réassortis». Puis en expérimentant sur des souris de laboratoires ils ont découvert que certains des nouveaux virus hybrides ont hautement gagné en virulence par rapport au H5N1 d’origine. Création d’un monstre potentiel, en somme, à partir d’une simple hypothèse virologique.

Echange de matériel potentiel

«C’est inquiétant», explique Yoshihiro Kawaoka. A dire vrai c’est d’autant plus inquiétant que les travaux (publiés) conduits sur ce thème dans différents laboratoires spécialisés avaient toujours conduit à des souches virales hybrides,  moins virulentes que celle d’origine. Et l’inquiétude est désormais d’autant plus grande que rien n’interdit d’imaginer que cette rencontre (que cet échange de matériel génétique aux redoutables conséquences potentielles) puisse se faire un jour prochain quelque part dans le monde.

L’équipe de Yoshihiro Kawaoka va plus loin: elle pense avoir identifié la clef moléculaire de la nouvelle virulence créée sur leurs paillasses et dans leurs modernes cornues. Le nouveau danger semble directement provenir de l’un des huit gènes viraux (le PB2) passant du génome du H3N2 vers celui du H5N1.

Pour ces chercheurs, un tel résultat témoigne d’une absolue nécessité: maintenir coûte que coûte la double surveillance épidémiologique planétaire de l’évolution de la structure génétique et de la virulence des populations virales grippales. Faute de quoi on tarderait à identifier l’émergence d’un nouveau virus à la fois hautement contagieux et hautement pathogène. «Avec le nouveau virus pandémique H1N1, l’opinion publique a oublié l’existence du virus H5N1 de la grippe aviaire. Mais la réalité est que le H5N1 est toujours là, alerte Yoshihiro Kawaoka. Nos résultats laissent penser qu’un réassortiment entre le H5N1 aviaire et le H1N1 pandémique est possible; un réassortiment qui pourrait créer un virus H5N1 hautement plus pathogène.»

Question pour le futur: si cette funeste émergence devait survenir qui nous assurera que ces chercheurs ne sont pas, directement ou non, responsables?

Jean-Yves Nau

Pour Claude Le Pen, spécialiste d’économie de la santé «celui qui porte en fait, aujourd’hui, la légitimité pour arrêter la politique de santé en France, c’est Internet, le média qui nie et voit de la manipulation partout. Il véhicule la contestation de toutes les superstructures sociales. Et traite la parole publique comme véhicule du mensonge».

Lecture voisine de l’historien Patrick Zilberman: «Internet, durant la pandémie grippale, aura joué le rôle d’une caisse de résonance alors que la communication gouvernementale aura fait preuve d’une timidité incroyable. Le site pandemie-grippale.gouv.fr n’est abonné à aucun des réseaux sociaux (Facebook et Twitter), qui sont justement capables de toucher une population à risque particulièrement rétive aux gestes barrières et à la vaccination.»

Et encore le Dr Michel Combier, président de l’Union nationale des omnipraticiens français: «du fait de la circulation des informations sur Internet, les médecins sont parfois, voire de plus en plus, les derniers informés de ce qui arrive aux patients: les réseaux d’observation de la grippe remontent des informations vers l’Etat, ce qui explique cette situation paradoxale: il faut souvent une démarche volontaire de notre part pour pouvoir obtenir ces informations».

Conséquence logique: la communication sur la grippe et sur la vaccination devrait être organisée différemment, dans un contexte marqué par le développement des outils de publication sur Internet et l’intense croisement d’informations non hiérarchisées, qui vont de la culture scientifique partagée à la circulation des rumeurs. On peut aussi voir plus loin. «Dans ces conditions, s’interroge la sénatrice (Verts) Marie-Christine Blandin, co-rapporteure (avec le député –UMP- Jean-Pierre Door) du travail de l’OPECST, la démocratie sanitaire ne devrait-elle pas prendre un virage, sociétal et historique, en intégrant l’importance croissante d’Internet, pour passer les crises de santé publique avec des échanges d’informations, des coopérations, de la concertation?»

Où la grippe et les vaccins nous conduisent ainsi donc, via la Toile, à (re)parler de «démocratie sanitaire».

Jean-Yves Nau

Depuis les hauteurs du lac de Genève, décidemment insubmersible,  l’OMS vient de publier son dernier bulletin à consonances prophétiques: le A(H1N1)pdm  risque fort de circuler l’hiver prochain dans les populations humaines de l’hémisphère nord. Et l’OMS de préconiser l’incorporation de ce nouvel agent pathogène dans les futurs cocktails vaccinaux élaborés contre  la prochaine vague grippale saisonnière. Retour à la normale, si l’on ose dire. On abandonne, cette fois, un vaccin unique produit en urgence comme ce fut le cas l’été dernier dans l’indifférence générale avant qu’un nombre croissant de voix s’élèvent pour critiquer cette stratégie, pour revenir sur des schémas plus traditionnels en quatre temps:

1 surveillance épidémiologique et virologique planétaire ;

2 recommandations formulées via l’OMS aux multinationales productrices de vaccins ;

3 élaboration progressive des associations vaccinales les mieux adaptées au prochain paysage épidémique et virologique ;

4 proposition de l’immunisation avec, en France, prise en charge par la collectivité pour les personnes exposées à un risque supérieur à la moyenne.

Le H1N1pdm avait bouleversé cet ordonnancement auquel l’opinion s’était progressivement adaptée sans, le plus souvent, véritablement s’y intéresser. Mais, et c’est sans doute l’information la plus importante, le H1N1pdm reste dans le paysage et sera associé aux autres souches vaccinales comme le H3N2  et une souche B déjà présentes cet hiver et qui, selon toute vraisemblance, continueront de cohabiter en 2010-2011 dans  l’hémisphère nord. L’OMS a donc d’ores et déjà décidé de recommander cette nouvelle association. Cette décision vient d’être prise à l’issue de la réunion d’experts qui, deux fois par an, formulent des recommandations vaccinales pour les deux hémisphères.

Quelle sera, à travers le monde, l’adhésion des populations à la future proposition protectrice? Il n’est peut être pas trop tôt pour soulever la question. En dépit des recommandations officielles des autorités sanitaires nationales (fondées sur des craintes qui se sont révélées progressivement inadaptées), la vaccination contre l’infection par le virus pandémique n’a pas rencontré l’écho attendu et de nombreux pays industriels disposent aujourd’hui de stocks considérables dont ils ne savent que faire et qu’ils peinent à revendre.

L’OMS annonce que tous les vaccins déjà conditionnés ne pourront être réutilisés mais que les fabricants ont en revanche la possibilité «théorique» de se servir des produits actuellement «en vrac». Selon l’OMS (qui envisagea un moment l’objectif d’une vaccination planétaire), environ 200 millions de personnes se sont faites vaccinées contre le H1N1pdm.

Question: les anticorps «anti-vaccinaux» que l’on a vu émerger, fleurir et se développer à haute vitesse ces derniers mois vont-ils réapparaître avec la prochaine campagne vaccinale? Que va-t-il en être des réactions souvent irrationnelles et les rumeurs innombrables dont nous avons souvent parlé sur ce blog? Comment les théoriciens du complot vont-ils intégrer la présence «diluée» du virus pandémique dans les doses vaccinales millésimées 2010/2011?

Et comment va-t-on gérer la somme des situations inédites qui se poseront alors, à commencer par celle des personnes déjà vaccinées contre le H1N1pdm (ou qui sont d’ores et déjà protégées sans le savoir)?

Jean-Yves Nau

Cette pandémie grippale n’a pas échappé à une règle non écrite : celle qui veut que les grands phénomènes renvoient à l’usage itératif de métaphores guerrières. Filant ces dernières on pourrait aujourd’hui évoquer le concept de veillées d’armes.

Acte I. Paris tout d’abord. En deux points hautement stratégiques de la capitale on se prépare à enquêter ; ce qui, en démocratie, peut parfois se traduire par en découdre. Au Sénat tout d’abord, à l’Assemblée nationale ensuite. Dans chacun de ces deux palais de la République française une commission d’enquête va bientôt être constituée qui vont passer à la question les responsables de la campagne nationale de vaccination contre le H1N1pdm.

Une fois n’est pas coutume, depuis les splendeurs aujourd’hui givrées du jardin du Luxembourg ce sont les sénateurs qui ont les premiers ouvert le feu. Ainsi, sur proposition du groupe communiste et parti de gauche, le Sénat a donc décidé, jeudi, la création d’une commission d’enquête « sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le gouvernement de la grippe A(H1N1) ». Les adversaires (pour ne pas parler des deux coupables) sont d’ores et déjà bien ciblés. Avant même l’ouverture des hostilités le Dr François Autain, rapporteur de cette commission dénonce « une surévaluation des risques et une dramatisation ». Il entend dès lors  concentrer ses feux sur « le fait que ceux qui conseillent les laboratoires sont souvent ceux qui conseillent les gouvernements ». Airs de fifre connus. « Nos travaux, menace-t-il, devraient donc porter essentiellement sur ces liens incestueux qui expliquent la situation dans laquelle nous sommes : la France a le plus grand gap entre le taux de vaccinés (7 % de la population) et le nombre des doses commandées (94 millions) ». La désignation des membres de cette commission sénatoriale devrait être votée en séance le mercredi 17 février.

Quelques hectomètres en aval de la rive gauche de la Seine, à l’Assemblée nationale, c’est un autre médecin élu (le Dr Jean-Luc Préel ; Nouveau Centre) qui est « rapporteur de la proposition de résolution tendant à la création d’une commission d’enquête sur « la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne contre la grippe A(H1N1) ». » Ici la focale est élargie. Le Dr Préel : « il convient de s’interroger sur les méthodes qui ont conduit à un échec, avec seulement 5 700 000 Français vaccinés ». Ce vice-président de la commission des Affaires sociales souhaite « mettre l’accent sur la mise à l’écart des généralistes, au profit de dispositifs collectifs, ainsi que sur les modalités des réquisitions dont ils ont fait l’objet ». Le vote en séance pour la mise en place de la commission est fixé au 24 février auditionnera pendant six mois les principaux responsables du plan de vaccination, ainsi que les experts et les dirigeants de l’OMS.

Ce Blog, autant que faire ce peut, se fera au plus vite et au plus juste le fidèle écho de ces enquêtes et des affrontements sans précédents auxquels elles devraient donner lieu.  

Acte II. Genève ensuite, où à l’inverse il semble que l’on prépare l’armistice. La direction générale de l’OMS vient de faire savoir urbi et orbi qu’elle allait sous peu réunir un conclave baptisé  « comité d’urgence ». Objectif : demander aux devins dénommés experts si la vague maligne est bien sur le recul. Ou, pour parler comme le Dr Keiji Fukuda, responsable des  pandémies de grippe sur les rives du Lac Léman, si « le pic de la pandémie grippale H1N1 est passé ».

« L’OMS va demander à son comité d’urgence de se réunir à la fin du mois pour fournir à l’OMS un avis sur le fait de savoir si nous entrons dans une période d’après pic, a tenu à déclarer le Dr Fukuda lors d’une téléconférence comme toujours planétaire. Nous espérons que nous entrons dans cette phase, qui signifie que le pire est passé et que l’on se dirige progressivement vers une situation plus comparable à celle de la grippe saisonnière.» Le faux calme habituel après une tempête mois grave qu’annoncée ?

La réunion du conclave annonçant la fin des hostilités (comme toujours composé d’experts-prélats chargés de fournir des recommandations à l’OMS)  pourrait se tenir « dans la dernière semaine du mois de février » ; à la veille des Ides de mars. Attention : le Dr Fukuda a prévenu le monde que cette phase de « transition » ne signifiait pas pour autant que la pandémie  était terminée. Car si l’activité du H1N1pdm  est depuis quelques semaines en déclin dans l’hémisphère Nord les sentinelles de l’OMS a constaté son apparition dans des régions où il n’était pas présent jusqu’alors, et notamment en Afrique de l’Ouest et tout particulièrement au Sénégal. Alors, armistice ou pas ?

Acte III. Depuis Washington l’agence de presse Reuters nous mande la dépêche suivante : « La grippe A (H1N1) a peut-être tué 17.000 personnes aux Etats-Unis, dont 1.800 enfants, viennent d’annoncer les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). Les CDC et l’OMS ont cessé, il y a de cela plusieurs mois, d’essayer de compter tous les cas effectifs.  L’OMS et le CDC estiment qu’il n’y a pas assez de tests à administrer pour vérifier que toutes les personnes souffrant de symptômes liés à la grippe  A souffraient bien de la maladie. C’est pourquoi les CDC effectuent leurs propres estimations à
partir de modèles recoupant plusieurs sources d’information. La pandémie a conduit à l’hôpital autant de personnes que durant la période de grippe saisonnière, mais la plupart étaient plus jeunes. En outre, cela a eu lieu lors de mois où il n’y a en principe pas de grippe.
Les CDC estiment entre 41 et 84 millions le nombre de cas de grippe H1N1pdm survenus aux Etats-Unis entre avril 2009 et le 16 janvier 2010. Durant cette période, entre 8.330 et 17.160 personnes sont mortes des suites de cette infection virale ; la fourchette moyenne  étant à 12.000.  Entre 880 et 1.800 enfants sont décédés, jusqu’à 13.000 adultes de moins de 65 ans et entre 1.000 et 2.000 personnes
plus âgées. En temps normal, les CDC estiment que 36.000 Américains meurent chaque année des suites de la grippe dont 90% ont plus de 65 ans. »

Jean-Yves Nau

USA, crash de 30 jumbos remplis de grippés : aucun survivant.

Avec les enquêtes en gestation, les questions de conflits d’intérêts devraient bientôt être mises à plat. Et ce sera probablement utile. Un conflit d’intérêt pose un sérieux problème lorsqu’il n’est pas dévoilé par l’expert dès lors qu’une institution légitimée pour le faire le lui demande. Ensuite, d’autres types de questions se posent, qui  ne sont bien souvent plus véritablement  du ressort de l’expert. Quand doit-on demander à un expert ses conflits d’intérêt (en dehors des cénacles habituels) ? Lors d’une interview radiophonique ou télévisée ? Pour un « journal papier » ou   sur un blog? Qui est légitime pour demander les conflits d’intérêt de l’autre ? Nous sommes régulièrement harangués à ce sujet par des blogueurs souvent anonymes qui n’envisagent pas un instant – eux – de déclarer s’ils  ont – ou pas- de tels conflits !

Que fait-on des déclarations de conflits d’intérêts ? A partir de quel moment, juge-t-on qu’elles disqualifient les propos de l’expert ? Où va-t-on dans la déclaration de ses conflits d’intérêts : jusqu’aux liens familiaux ? Et qu’appelle-t-on « la famille », jusqu’où peut-on aller sans violer la vie privée des personnes ? Et puis, se posent des questions plus philosophiques (d’aucuns prétendront qu’elles sont posées pour détourner l’attention vis-à-vis de l’essentiel) : les conflits d’intérêts ne sont-ils que des conflits mettant en jeu des rapports d’argent qu’entretient l’expert ? Qu’en est-il des rapports concernant le sexe, le pouvoir, l’honneur ? Nous ne vivons pas dans un monde aussi simpliste qu’on voudrait parfois le croire.

Les décomptes des conséquences des infections par le H1N1pdm commencent à se consolider. On apprend que la « grippette » de certains a causé plus de morts que ceux initialement rapportés. Cela fera-t-il un deuxième scandale après celui de la « pandémie inventée » ? Irons-nous vers le procès de la veille sanitaire, après celui de l’expertise sanitaire ? Ce n’est pas sûr, car le taquet qui protège d’un tel scandale est fourni par les prévisions dites « alarmistes » des experts, c’est-à-dire le plus souvent par les chiffres de la mortalité saisonnière de grippe. Tant que la mortalité par grippe H1N1pdm ne dépassera pas quantitativement celle atteinte par la grippe saisonnière de moyenne virulence , le profane se dira qu’il n’y a pas de quoi fouetter un chat. Même 17 000 morts « pandémiques » en comparaison des 36 000 morts « saisonnières » (en moyenne)  aux USA ne feront pas pleurer dans les chaumières. Et ce, alors même que l’analyse est rapide, encore peu étayée.

Outre-Atlantique nous avons en effet d’une part cette moyenne saisonnière de 36 000 décès attribués à la grippe et survenus pour l’immense majorité d’entre eux chez des personnes très âgées, le plus souvent très malades de surcroît. Ces décès sont même rarement identifiés par les médecins comme étant dus à la grippe : ce sont des « morts en excès » statistiquement identifiés sur les courbes de mortalité, mais jamais identifiés individuellement. Ces personnes  sont décédées en pleine vague de grippe sans que l’on sache très bien d’ailleurs le lien de cause à effet entre la grippe et la mort ; sans que l’on sache même si ces personnes avaient seulement été infectées avant leur décès par le virus de la grippe saisonnière.

Et nous avons d’autre part  entre 8 000 et 17 000 morts prématurées attribuées au H1N1pdm, survenues dans l’immense majorité chez des moins de 60 ans, dans une proportion non négligeable chez des jeunes en bonne santé, parfois chez des personnes dont on sait qu’elles souffraient d’un diabète ou d’un asthme (des maladies rarement mortelle en cas de grippe). Il s’agissait aussi parfois de femmes enceintes. Nous savons en outre  qu’il y a eu par centaine de milliers (aux USA) des hospitalisations lors de cette épidémie, dans des tranches d’âge jamais observées auparavant avec une telle fréquence. Des hospitalisations souvent dans des services réanimation, parfois dans des conditions acrobatiques, avec un traitement complexe (autant que coûteux) par ECMO (machine permettant l’oxygénation de l’organisme par membrane extracorporelle).

Alors quelle est la vraie question aujourd’hui ?  Probablement pas celle de savoir si « le » pic est derrière nous : oui, clairement, « un » pic est derrière nous. Plutôt celle de savoir ce que nous réservera le H1N1pdm durant les prochains hivers. Seront-ils à l’image de celui que nous venons de connaître ?  Une fois les polémiques dépassées, ne finirons-nous pas par  trouver ces hivers  un peu longs… sans vaccin ? Une dernière question : combien d’équivalents de jumbo-jets ayant fait le plein de passagers faudra-t-il  voir s’écraser sous nos yeux (en fin d’hiver) pour enfin se décider à réagir, à faire en sorte que plus de 9% de la population demande à (et puisse) être vaccinée pour éviter des milliers de morts prématurées ?

Antoine Flahault

Après la transe, la pause ? La grippe pandémique ne fait plus beaucoup parler ; du moins dans cet espace à géométrie variable généralement qualifié, faute de mieux, de « médiatique ». Pour autant la machinerie institutionnelle et sanitaire est lancée que rien ne saurait brutalement arrêter. Ainsi en est-il de la vaccination. On le sait : les désormais fameux « centres dédiés », ces gymnases transformés durant quelques mois en dispensaires, ont retrouvé leurs sportifs en herbe. Mais on sait aussi que leurs portes fermaient quand les médecins généralistes et les pédiatres exerçant dans le secteur libéral avaient retrouvé toute latitude pour immuniser. En ce début du mois de février doivent-ils le proposer ? A qui et sur quelles bases rationnelles ? Les médias devenus silencieux à quels saints les praticiens doivent-ils désormais se vouer ?

En France, depuis le début de l’épidémie, 1 266 cas graves et 275 décès liés à la grippe ont été signalés. Parmi eux, 257 cas graves (20 %) et

42 décès (15 %) sont survenus chez des personnes n’ayant pas de facteur de risque. Ajoutons à ce constat quelques éléments officiels de réponse avec la précieuse aide du « Haut Conseil de la santé publique » (HCSP) qui vient d’émettre un avis « relatif à la pertinence de la poursuite à la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) 2009 (daté du 29 janvier 2010) ; avis qui, pour peu que l’on s’intéresse à lui, « doit être diffusé dans sa totalité, sans ajout ni modification » ; ce que les progrès de la toile numérisée autorisent désormais sans difficulté   http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100129_pertH1N1.pdf

Cette vénérable institution avait été saisie le 6 janvier par le Pr Didier Houssin, Directeur général de la santé afin qu’elle donne un avis « sur la continuation de la campagne de vaccination pandémique en cours, et ce dans l’état actuel de la situation épidémiologique liée au virus grippal pandémique et de l’avancement de la campagne ». On peut l’écrire autrement : poursuit-on l’ouvrage collectif ou arrêtons-nous les frais ? Et comment se préparer au mieux pour la prochaine campagne de vaccination contre la grippe saisonnière 2010/2011 avec le A(H1N1)pdm  dans notre nouveau paysage épidémiologique ?

C’est peut dire que le HCSP joue, ici,  la prudence. Extraits :

« L’évolution de l’épidémie présente un caractère incertain. Les données épidémiologiques actuelles sont en faveur de la fin de la vague épidémique de grippe à virus A(H1N1)v. Toutefois, le virus continue à circuler et il est très probable que cette circulation perdure dans les

semaines à venir. L’hypothèse de la survenue prochaine d’une ou de plusieurs autres vagues pandémiques semble peu probable. En revanche, la possibilité d’une saison grippale 2010-2011 durant laquelle cette souche prédominerait est plus que vraisemblable. »

« L’épidémiologie de la grippe A(H1N1)2009 varie selon les pays avec, dans certains pays, une seule vague l’hiver et dans d’autres, comme le Mexique ou certaines parties des Etats-Unis, deux ou trois vagues successives d’intensité différente. Il n’existe pas de variations génétiques ou antigéniques significatives identifiées à ce jour chez les souches de virus A(H1N1)v analysées. »

Et le HCSP de rappeler quelques faits qui peuvent faire politiquement mal :

« L’objectif principal de la vaccination pandémique débutée à l’automne 2009 était la réduction du risque de formes graves et de décès. La maîtrise de la dynamique épidémique était également souhaitée mais s’est avérée hypothétique du fait de la mise à disposition tardive des vaccins pandémiques. Le bilan de la campagne de vaccination pandémique montre l’insuffisance de la couverture vaccinale obtenue : 5,74 millions de sujets, soit 9 % de la population française, ont été vaccinés à la date du 18 janvier 20102 [données du Centre opérationnel de gestion interministérielle des crises]. »

Il ajoute :

« Il est difficile de déterminer le nombre de personnes ayant une immunité protectrice  car il s’agit aussi bien des personnes protégées par le vaccin ou par l’infection, y compris celles ayant présenté une forme clinique asymptomatique, que les sujets ayant bénéficié d’une pré-immunité. Les estimations produites par l’InVS sont en faveur d’une proportion de la population immunisée contre le virus A(H1N1) par une infection ou une vaccination récente qui se situerait, début janvier 2010, entre 19 % et 30 %, soit 12 à 18 millions de sujets. Ces valeurs sont proches de la proportion de la population qui devrait être immune pour interrompre la circulation virale (…) Ces résultats ne sont pas en faveur, sous l’hypothèse de la stabilité génétique du virus, de la survenue d’une vague épidémique de grande ampleur. »

On peut le dire autrement : la campagne de vaccination associée à la somme des contaminations virales visibles ou invisibles fait que la population française de l’Hexagone ne doit pas redouter de nouvelles attaques massives pandémiques.

Et au final, cette recommandation du HCSP au gouvernement français :

« (…) poursuivre la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1)2009 pour : les personnes estimées à risque de complications lors d’infection par le virus A(H1N1)v, quel que soit leur âge ; les personnels de santé et médico-sociaux les plus exposés au risque d’infection grippale et amenés à avoir des contacts fréquents et étroits avec des personnes grippées ou estimées à risque de complications. »

En ce qui concerne les personnes sans facteur de risque, le HCSP rappelle enfin (mais comment pourrait-il faire autrement ?) « que toute personne qui le souhaite doit pouvoir être vaccinée ».

Au total, donc, un avis architecturé, prudent autant que mesuré, a priori débarrassé de toute forme de conflit d’intérêts : en substance on peut raisonnablement réduire la voilure vaccinale. Or voici que nanti de cette réponse le Pr Didier Houssin vient de déclarer « Quotidien du médecin » que le gouvernement français ne modifierait nullement sa communication et continuera à exhorter les médecins à poursuivre la vaccination de la population générale. Comment comprendre ? « C’est parce que nous enregistrons un taux élevé de cas graves et de décès chez des personnes dépourvues de facteurs de risque que la question de réviser notre stratégie vaccinale ne nous semble pas aujourd’hui posée, alors que les données de pharmacovigilance confirment la très bonne tolérance des vaccins et que nous disposons des vaccins en nombre suffisant » explique le Pr Didier Houssin.  Pour lui « la modification de la communication officielle sur la vaccination est d’autant moins opportune que nous sommes en présence d’un virus qui, sans avoir subi de mutations génétiques ou antigéniques à ce jour, suscite des évolutions épidémiques un peu erratiques. Le Haut Conseil n’en disconvient pas, qui constate que le virus continue à circuler et qu’il est très probable que cette circulation perdure dans les semaines à venir. »

Quelle meilleure conduite à tenir pour les médecins libéraux  en charge de la vaccination ?  Le Pr Houssin distingue deux cas : « Les patients qui demandent à être vaccinés et qui, naturellement, doivent l’être, et ceux qui demandent conseil à leur praticien, qui doivent recevoir une réponse favorable à la vaccination. » Perfide ou pas Le Quotidien du médecin précise qu’au cabinet de Roselyne Bachelot, ministre de la santé, la question d’une suite officielle à donner à l’avis du HCSP, dix jours après sa publication est toujours à l’étude. Un premier symptôme d’un début de vacance ministérielle ?

Jean-Yves Nau

Un vaccin anti grippal aussi légitime que celui contre la méningite

Il est sans doute quelque peu difficile de faire des recommandations vaccinales pour une maladie dont on cerne mal encore le potentiel épidémique à venir. Certains éléments apparaissent néanmoins clairement aujourd’hui : le H1N1pdm s’est conduit comme les virus H1N1 saisonniers concernant la distribution d’âge des taux d’attaque. En clair, le profil d’âge des personnes qui ont été infectées par le virus H1N1pdm a été le même que celui de la grippe saisonnière H1N1.

Ce virus s’est montré en revanche, très différent de celui du H3N2 saisonnier qui attaquait surtout les personnes âgées (et les faisait mourir, mais très indirectement, essentiellement par décompensation de maladies graves pré existantes). Le H1N1pdm s’est attaqué aux jeunes, notamment aux très jeunes (de moins de deux ans), et très peu aux plus de 60 ans. Son agressivité directe (mesurée par la mortalité au décours d’une hospitalisation, Louie JK et coll, Jama, nov. 2009, résumé en anglais en ligne) s’est avérée supérieure chez les adultes jeunes et les personnes âgées par rapport aux enfants (et de même ordre de grandeur chez les personnes âgées et chez les adultes plus jeunes, contrairement à une idée reçue).

L’agressivité directe du H1N1pdm a été d’une extraordinaire intensité cet hiver, on l’a rappelé à plusieurs reprises, de l’ordre de cent fois celle attendue avec les souches saisonnières. Le rapprochement de l’épidémiologie de H1N1pdm avec les souches de méningocoques est de ce fait pleinement licite, notamment pour éclairer les décisions en matière de politique vaccinale. Le portage du méningocoque est sinon ubiquitaire, du moins largement répandu dans la population, le plus souvent selon l’expression clinique d’un portage asymptomatique ou pauci-symptomatique. Dans de rares cas cependant, sans d’ailleurs que l’on sache très bien pourquoi, la bactérie devient hautement invasive, entraîne une pneumonie grave ou un purpura fulminans, forme fortement létale de méningite.

On a dénombré 36 décès dus au méningocoque en 2002 en France. Le virus de la grippe H1N1pdm a tué 275 personnes de façon directe, en dehors des décompensations de maladies pré-existantes dont on ne connaît pas encore le chiffre aujourd’hui, mais qui pourrait être très inférieur à celui provoqué lors d’épidémies saisonnières H3N2, ce que l’on ne savait pas anticiper en juin, ni même en septembre 2009 ; et ce quoi qu’en pensent certains blogueurs qui continuent à croire sur notre site qu’on a sciemment voulu occulter une réalité que l’on aurait pu appréhender. Faut-il ici redire que nul ne savait ce que la mortalité indirecte allait provoquer jusqu’à ce que les premières estimations de cette mortalité indirecte soit transmises par les USA ou l’hémisphère sud, c’est-à-dire très tardivement ? Si cette incompréhension ou suspicion demeure, il nous faudra refaire un point à ce propos.

Le portage H1N1pdm était massivement asymptomatique dans la population. Même si la proportion exacte de ce portage n’est pas encore connue, les recherches actuellement en cours que nous conduisons sur des échantillons représentatifs de la population permettront de mieux l’évaluer. Le HCSP évalue avec l’InVS entre 19 et 30% (entre 12 et 18 millions) le nombre des infections H1N1pdm qui seraient survenues depuis le démarrage de la pandémie en France.

Que se passera-t-il l’hiver prochain ? Nul ne le sait. Une nouvelle épidémie H1N1pdm ? Possible. L’émergence d’une souche saisonnière H1N1 issue de H1N1pdm de 2009 ? Possible aussi, et très probable à terme, c’est-à-dire dès 2010-2011 ou sinon après. Le retour aux vieilles souches saisonnières H3N2 et/ou H1N1 ? Possible, mais peu probable, en raison de l’expérience apprise des pandémies passées.

Quelle différence entre les trois scénarios ? Le premier (H1N1pdm sans mutation) devrait se traduire par une épidémiologie amortie par l’immunité grégaire, acquise par la population tant par la vaccination (9%) que par l’infection naturelle (19 à 30% ?). Amortie mais probablement pas totalement gommée. Le deuxième scénario pourrait se traduire par une vague saisonnière d’amplitude habituelle, mais aux caractéristiques H1N1, c’est-à-dire attaquant davantage les jeunes que les personnes âgées, avec donc une mortalité indirecte restant faible. Le troisième scénario serait celui d’un retour à l’épidémiologie de la grippe saisonnière telle qu’on la connaissait avant la pandémie d’origine nord-américaine de 2009.

Si l’on table sur les deux premiers scénarios, le bien fondé de la vaccination pandémique est donc plus que légitime. Au moins avec la même légitimité que la vaccination contre la méningite à méningocoque. Eviter autant que possible la mortalité directe sera alors l’objectif affiché de lutte contre cette souche H1N1 pandémique ou dérivée (par légère mutation). Le vaccin « adjuvanté » devrait être efficace dans les deux cas, et l’on sait aujourd’hui sa bonne tolérance dans les populations qui l’ont reçu. Les personnes déjà vaccinées (ou naturellement contaminées durant l’hiver, mais comment le sauront-elles, en l’absence de tests sérologiques disponibles en routine ?) n’auront pas besoin de l’être à nouveau :  selon toute vraisemblance l’immunité conférée par la primo-vaccination/ primo-infection sera durable pendant plusieurs années contre la même souche, voire contre une souche légèrement mutée.

Le coût économique sera des plus modestes puisque le vaccin existe déjà et que les stocks permettent la vaccination en France. La restriction aux groupes à risques ? Mais quels groupes à risques : les diabétiques, les asthmatiques et les femmes enceintes ? Oui, certainement. Et ensuite : que fait-on des 42 décès sans facteurs de risque connus ? On les néglige, les accidents de la circulation automobile, les suicides et les cancers du poumon étant prioritaires ? Mais pourquoi accepterait-on ces 42 décès évitables chez des jeunes adultes en bonne santé alors que l’on cherche à contrer les 36 de la méningite cérébrospinale ? Parce que la grippe s’appelle grippe ? Parce qu’elle n’est pas grave dans l’inconscient collectif alors que la méningite a un nom qui à lui seul fait trembler ?

Non, Didier Houssin a raison de mon point de vue : le vaccin doit rester proposé à tous ceux, jeunes ou moins jeunes qui le souhaitent aujourd’hui. Il n’y a aucun intérêt en jeu dans l’affaire, puisqu’ils existent et sont déjà stockés. 1266 cas graves hospitalisés en réanimation pour une infection grippale en 2009, c’était du jamais vu en France lors d’un hiver normal. Certains veulent polémiquer aujourd’hui, c’est leur problème, qu’ils le fassent. D’autres ont aussi le droit de vouloir tout faire avec les moyens dont le pays dispose (et qui sont à disposition aujourd’hui), et sans en nécessiter de moyens supplémentaires, pour tenter d’augmenter la couverture vaccinale contre le H1N1pdm. Tenter ce n’est pas obliger. Tenter c’est vouloir convaincre.

Antoine Flahault

Connue de longue date la délicate problématique des « conflits d’intérêts » de certains experts ne sortait guère des cénacles médicaux et scientifiques. Tel n’est plus tout à fait le cas avec la pandémie grippale due au virus H1N1, puissant révélateur psycho-socio-économique. Car il ne faut pas s’y tromper : ce sont bien les experts que l’on retrouve visés, directement ou non, par les accusations aujourd’hui formulées contre le gouvernement français, l’OMS ou les multinationales pharmaceutiques productrices de vaccins http://www.slate.fr/story/16329/grippe-h1n1-accuse-oms-levez-vous. Et la principale question aujourd’hui soulevée est de celle de savoir si, comme certains symptômes le laissent penser, le gouvernement français et l’OMS se désolidariseront des experts à qui ils avaient, ces derniers mois, demandé de les conseiller dans l’élaboration de d’une politique anti-pandémique désormais condamnée parce que disproportionnée.

Pourquoi les experts ? Deux raisons principales. La première, conjoncturelle, tient au H1N1 ; la seconde est structurelle. On sait que la plupart des spécialistes (travaillant dans des institutions publiques) ont, de manière récurrente, alerté ces derniers mois les responsables sanitaires et l’opinion publique sur la menace sanitaire. Ils postulaient, schématiquement, que le potentiel pandémique du H1N1 était de nature à avoir de redoutables conséquences sanitaires sociales et économiques. A la puissance publique d’en tirer les conclusions qu’elle jugerait utile et nécessaire.

Quelques mois plus tard ces mêmes experts reconnaissent bien volontiers aujourd’hui publiquement que ce nouveau virus est doté d’un pouvoir pathogène moins élevé que les expériences passées pouvaient leur laisser supposer. Le nouveau H1N1 représentait certes (représente toujours) une menace pour l’espèce humaine. Ce virus effectivement très contagieux a provoqué des grippes compliquées d’infections sévères et il a tué ; mais il a tué dans des proportions nettement inférieures à ce que prévoyaient (en intégrant de très nombreuses inconnues) la plupart des scénarios élaborés par les meilleurs spécialistes de virologie et d’épidémiologie.  Y a-t-il là matière à accusation ou, pire, à sanction ? Et si oui à quel titre ? Si l’épidémiologie et la virologie ne sont pas des arts divinatoires ce ne sont pas, non plus, des sciences exactes.

Or voici que l’on découvre –ou que l’on feint, parfois, de découvrir – que nombre de ces mêmes spécialistes ne sont pas des savants enfermés dans une tour d’ivoire. Ce ne sont pas non plus des saints laïcs oeuvrant dans le dénuement, jour et nuit, au service de la collectivité humaine. Les fausses images colportées depuis l’époque pastorienne ont pourtant la vie dure et on estime, du moins en France, que la recherche médicale et scientifique n’a de vertus que si elle ne touche pas à l’argent.

Mais nous ne vivons pas dans un monde idéal et il est désormais du domaine public que nombre des experts en charge de conseillers les autorités sanitaires nationales ou les institutions internationales étaient par ailleurs  (ou avaient été) rémunérés pour des activités de conseils ou de recherche clinique par des firmes pharmaceutiques ; des firmes qui plus est  impliquées dans la lutte contre les grippes saisonnières et donc contre la dernière pandémie grippale.

Ces scientifiques n’ont certes jamais fait mystère de cette situation qui s’explique pour la plupart d’entre eux précisément par le fait qu’ils excellent dans leurs domaines de compétence. Mais  l’ambiguïté de leur situation fait que l’on peut aujourd’hui facilement les accuser d’un coupable mélange des genres. On peut aussi postuler qu’en lançant, comme ils l’on fait, des alertes à la pandémie et en recommandant régulièrement la vaccination ils servaient plus la cause des multinationales pharmaceutiques (aujourd’hui souvent diabolisées) que celle de la santé publique. Rien n’interdit non plus d’imaginer la situation inverse : un nouveau virus pandémique hautement pathogène et ces mêmes experts honorés, portés aux nues, pour avoir incité publiquement à la vaccination de masse.

Comment, dans un tel domaine, faire la part des choses et pourra-t-on jamais établir la vérité ? En France les sénateurs communistes et du parti de gauche le pensent qui entendent que soit créée une commission d’enquête sur « le rôle des laboratoires pharmaceutiques dans la gestion de la pandémie de grippe H1N1 ». Ils évoquent notamment « une surévaluation des risques », une « dramatisation », et jugent indispensables d’enquêter sur « le rôle des experts » tout en déplorant que ceux « qui conseillent les laboratoires sont souvent ceux qui conseillent les gouvernements ». « Notre commission portera essentiellement sur ces liens incestueux qui expliquent la situation dans laquelle nous sommes » prévient le sénateur François Autain (Parti de gauche, Loire-Atlantique).

Et après d’autres ces sénateurs désignent tout particulièrement le Pr Bruno Lina, « un des experts du gouvernement », par ailleurs président du « Groupe d’expertise et d’information sur la grippe (GIEG) ». Il affirme que le CIEG est « financé à 100% par des laboratoires qui produisent des vaccins contre la grippe » et que son directeur, Bertrand Vermee « est même le directeur du service marketing du département vaccin de Sanofi Pasteur ». Bien peu de travail d’investigation ici : tout sur ce sujet est disponible sur le site du GIEG http://www.grippe-geig.com/fr/geigc/ Cette association loi 1901 a pour objet « l’information du public en France sur la grippe et sa prévention » et elle œuvre dans le domaine de la lutte contre la grippe « aux côtés des autorités sanitaires, de la communauté scientifique, et des laboratoires pharmaceutiques ». Raison d’être : amener à une prise de conscience plus forte des conséquences de la grippe (qui entraîne 2 500 à 3000 décès chaque année en France) et  contribuer à l’atteinte de l’objectif de santé publique en matière de couverture vaccinale contre la grippe, fixé par la loi française de santé publique. Ainsi donc, sauf à démontrer le contraire, une opération de lobbying pharmaceutique transparente et quelque peu atypique réunissant depuis une vingtaine d’années des entreprises concurrentes (dont les parts de marché sont stables) interdites de publicités destinées au grand public et souhaitant faire la promotion de leur vaccin au travers celle de la vaccination antigrippale. 

« Dès l’origine, le GEIG s’est entouré d’un conseil scientifique composé de spécialistes de tout premier plan, issus des différentes disciplines représentatives des aspects scientifiques, médicaux et socio-économiques de la grippe, précise-t-on encore. Le GEIG est financé par les 5 laboratoires qui distribuent des vaccins contre la grippe sur le territoire français (Sanofi Pasteur MSD, GSK, Pierre Fabre, Solvay et Novartis Vaccines). » On ajoute que le budget de fonctionnement (montant non précisé) est consacré à l’organisation annuelle d’un colloque scientifique et d’une conférence de presse annuelle (pour informer les français de la disponibilité des vaccins en pharmacie et ainsi lancer la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière dans les meilleures conditions).
« En aucun cas, ce budget ne rétribue des experts, membres ou non du conseil scientifique » prend-on soin de souligner.

Aujourd’hui président de ce conseil scientifique dont les membres « assurent un rôle d’interface entre la communauté scientifique nationale et internationale d’une part et le grand public d’autre part » le Pr Bruno Lina est avant tout chef du laboratoire de virologie du CHU de Lyon, directeur d’une unité CNRS, directeur de l’un des deux centres nationaux français  de référence des virus grippaux ; et, de ce fait expert auprès du ministère français de la santé pour le risque pandémique. La commission d’enquête parlementaire établira-t-il qu’il y a ici un « conflit d’intérêt » constitué ? En toute hypothèse les enquêteurs devront se pencher sur une large fraction de la communauté française des spécialistes de virologie grippale dont les membres les plus connus ont d’ores et déjà fait savoir qu’il leur était arrivé de nouer des relations de travail (rémunérées) avec des firmes pharmaceutiques. Il suffit d’ailleurs d’aller sur le site du ministère de la santé  http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/comite-de-lutte-contre-la-grippe,3956.html pour avoir le détail des « déclarations publiques d’intérêts » faites par les membres du « comité de lutte contre la grippe » (créé par décret en juillet 2008, bien avant la pandémie H1N1) et qui avaient été nommés par la ministre de la santé. Des situations ambiguës similaires sont observées à l’étranger concernant de nombreux experts de l’OMS au premier rang desquels le très célèbre Pr Albert Osterhaus, citoyen néerlandais, virologue cultivant savamment son aura médiatique et, à ce titre, irritant  ses pairs.

Quand on interroge en privé ces experts sur les dangers inhérents à ce type de situation, tous ou presque déclarent ne pas comprendre. Ils parviennent sans mal, assurent-ils généralement, à faire la part des choses ; et ce d’autant mieux que depuis quelques années les « déclarations publiques d’intérêts » sont devenues obligatoires, qu’il s’agisse d’articles de recherches médicales et scientifiques soumis à des revues pour publications ou de travaux d’expertises menés pour des tiers. Et dès lors qu’il y a un « conflit d’intérêt » manifeste la publication est refusée ou l’expert ne participe pas à la prise de décision. Est-ce suffisant ? Tous, ou presque, le pensent.

Reste à connaître les raisons qui peuvent pousser à nouer de telles collaborations potentiellement à risque. Sans doute bien sûr y a-t-il l’argent, conservé à titre personnel ou reversé à une unité de recherche. Mais il faut aussi compter avec une forme de reconnaissance extérieure de ses compétences. Quant aux firmes pharmaceutiques concernées elles peuvent ici nouer, pour des montants relativement modestes, des collaborations avec des noms prestigieux de la communauté scientifique et médicale. Il faut aussi ajouter que la quasi-totalité des essais cliniques concernant les  médicaments avant commercialisation fonctionnent sur ce modèle de collaborations nouées avec des responsables hospitalo-universitaires et financées par les firmes concernées. Cette situation tient au fait que seules ces firmes ont les moyens de financer ces travaux, que ces travaux ne peuvent pas ne pas être rémunérés ; avec comme postulat que l’argent versé aux experts n’altèrera en rien la nature et la valeur de leurs résultats.

Plus généralement les experts occupent une position délicate mais irremplaçable. La direction générale de l’OMS vient d’en témoigner. Elle aussi vivement critiquée pour sa gestion de la pandémie (et les possibles liens incestueux qu’elle, ou ses experts, entretiendraient avec « Big Pharma ») elle vient de faire savoir qu’elle allait faire procéder, lorsque la pandémie sera éteinte, à une évaluation de son action ; une évaluation qu’elle demandera, dit-elle, non seulement à des experts mais, mieux encore, à des « experts indépendants ». Seront-ils rémunérés ?

Jean-Yves Nau

Plus blanc que blanc ?

Cette polémique est saine. Elle est aussi révélatrice d’une perte de confiance du public qui après avoir atteint les autorités politiques et dans une certaine mesure les journalistes, gagne désormais les scientifiques et les experts. Nous formions jusqu’à présent une caste privilégiée sur ce plan : intouchables ou presque dans les médias, souvent faire-valoir des politiques, toujours courtisés des industriels des produits de santé. L’expert, souvent drapé dans sa dignité d’universitaire, bénéficiait d’une impunité qui ne pouvait évidemment pas durer. Aujourd’hui il tombe de son piédestal et c’est heureux : on lui demande des comptes, financiers certes, mais aussi sur la qualité de son expertise. Sur les deux pans, il n’y pas à s’en plaindre. Il faut seulement répondre.

Sur le plan financier, ou disons des « conflits d’intérêts », comment procéder ? Doit-on s’offusquer des liens entre les producteurs de vaccins et de médicaments et les experts ? La réponse est prévue par le code de la sécurité sociale (article L.161-44) : les conflits d’intérêts se préviennent et se gèrent. Les agences de sécurité sanitaire, la Haute autorité de santé savent comment procéder et demandent à tous les experts qu’ils sollicitent de déclarer et de mettre à jour leurs éventuels conflits d’intérêts. Certains sont jugés rédhibitoires pour poursuivre la collaboration entre l’agence et l’expert. D’autres liens sont estimés suffisamment étroits pour motiver l’exclusion de l’expert lorsqu’il est confronté à un dossier concernant des produits concernés par le conflit (produits du laboratoire qui rémunère l’expert ou produit de ses concurrents). Enfin certains liens ne sont pas considérés comme obérant le jugement de l’expert. Tout cela est discutable sans doute, mais est au moins contrebalancé par la collégialité et la transparence habituelles de l’expertise qui diluent – espère-t-on – les éventuels biais dans l’analyse. Au moins tout cela est déclaré, même si l’exhaustivité et la sincérité des déclarations sont parfois difficiles à vérifier.

Le manque que souligne la polémique actuelle sur la grippe pandémique, c’est l’absence de déclaration des conflits d’intérêt en dehors des cadres que je viens de citer, hors-agences. Lorsque l’on s’exprime dans un média, il ne vous est jamais demandé de déclarer vos conflits d’intérêts. Il n’y a aucune transparence sur ce point. Aucune non plus, réciproquement, de la part des médias eux-mêmes, ni de leurs journalistes. Rien non plus du côté d’Internet ni des blogueurs. Or il est clair aujourd’hui que ces supports sont des prescripteurs d’opinions et peuvent compter dans les décisions publiques. Ceux qui alimentent aujourd’hui la polémique ont bien vu la faille du système : dans le fond, un expert peu scrupuleux pourrait instrumentaliser les médias au profit d’intérêts cachés à son avantage. On est au bord de la théorie du complot, mais comme la définition même de la qualité d’expert n’est pas claire, on peut comprendre les doutes de certains : on a vu notamment des experts s’exprimer longuement cet automne sur la pandémie grippale sans jamais avoir publié un seul article scientifique sur le sujet. Aujourd’hui l’expert qui intervient « au-dessus » des agences, directement sollicité par le cabinet d’un ministre n’est pas soumis à l’exigence de déclaration de conflits d’intérêts comme il l’aurait été s’il avait été sollicité par une agence de sécurité sanitaire ou par  la Haute autorité de santé.

Il faut certainement tirer profit (si j’ose dire) de la polémique suscitée autour de ces questions actuellement pour remettre à plat la transparence des conflits d’intérêts dans les domaines où elle n’existe pas ou qu’imparfaitement. Il conviendrait aussi que ces déclarations soient rendues publiques. Tout le monde y gagnera. Mais les experts seront en droit d’exiger en retour que les journalistes, les médias eux-mêmes, et les personnels des agences et des autorités sanitaires, procèdent aux mêmes déclarations publiques d’intérêts. Sur la qualité de l’expertise, le public aussi est en droit d’avoir des réponses. Il y a tout d’abord la qualité « a priori » ou intrinsèque de l’expert. Je ne sais pas s’il faut formaliser cela. La liberté d’expression dans le domaine scientifique est cruciale et il ne s’agit pas de vouloir la limiter ou la réserver aux seuls chercheurs ayant publié sur le sujet. Mais le lecteur ou l’auditeur devrait pouvoir savoir si « l’expert » qui s’adresse à lui est expert dans le domaine (A-t-il publié des articles scientifiques sur la grippe ? A quelle date ?), ou d’un domaine plus large (celui des maladies infectieuses, de la virologie ?), ou encore d’un domaine non médical (politologue, sociologue, économiste). S’il n’est pas issu du domaine scientifique -homme politique ou citoyen lambda-  il a droit comme les autres à l’expression, il a son mot à dire dans des débats sociétaux, mais alors, ne l’appelons pas nécessairement « expert ».

Il y a ensuite la qualité a posteriori de l’expertise. « Il nous a prédit 30 000 morts et il y en a eu que 300 ». Cela mérite de s’y attarder. On veut des comptes. Et c’est normal. On demande aujourd’hui les mêmes comptes à ceux qui ne prédisent pas correctement les tempêtes météorologiques, ou la rupture des digues en cas de cyclones. En fait, on n’écoute pas toujours ce que disent ou écrivent les experts. Ou bien on le déforme. Ou encore, ils n’ont pas été clairs. Pas toujours « à dessein ». Pas toujours « pour être en vedette ». Pas toujours « pour servir des intérêts cachés ». Même si tout cela peut arriver aussi. Lorsque le professeur Roy Anderson, éminent spécialiste mondial des maladies transmissibles, directeur de l’Imperial College avait annoncé, à partir d’un modèle mathématique, qu’il y aurait au Royaume-Uni entre 36 et 136 000 décès par maladie de Creutzfeldt-Jakob dans son nouveau variant (maladie de la « vache folle »), les médias ont retenu la borne supérieure de sa prévision. Il n’y a eu « que » 200 décès in fine, et il peut se targuer de l’avoir prévu (puisque c’était dans sa fourchette).

Pour cette pandémie H1N1pdm l’InVS avait annoncé entre 3000 et 96 000 décès. Comme moi, cet institut s’est trompé. Car personne n’a imaginé qu’il y aurait moins de décès avec cette souche pandémique que durant une épidémie de grippe saisonnière. Nous ne sommes pas des devins, certes, mais nous nous sommes quand même trompés et cela mérite un certain retour sur nous-mêmes. Même si le reproche s’estompe car tout le monde est d’accord que c’est une sacrément bonne nouvelle. En revanche, cette sale grippe a tué directement (=SDRA) malheureusement plus de 100 fois plus que la grippe saisonnière, comme nous l’avions annoncé. Beaucoup escamotent aujourd’hui ce fait. Personne ne dirait que la méningite cérébrospinale (à méningocoques) n’est une « méningitette », avec ses 40 décès par an en France. Avec 300 morts, la grippe H1N1pdm (dont une très forte proportion de SDRA), a tué beaucoup plus lourdement que la méningite (contre laquelle personne ne trouve à redire que l’on ait décidé récemment de vacciner systématiquement tous les enfants).

Rendre des comptes ? Oui, mais à condition qu’ils soient complets. Sinon, on ne tirera jamais bien les leçons de ce qui s’est passé (et de ce qui ne s’est pas passé).

Antoine Flahault

A propos de la mortalité, beaucoup continuent à confondre la mortalité directe de la grippe (les SDRA et les surinfections) et l’indirecte (celle qui fauche les personnes âgées et très malades, pas simplement porteuses d’un facteur de risque comme l’asthme, le diabète ou l’obésité). Il semble acquis et reconnu aujourd’hui que cette souche H1N1pdm est associée à une mortalité directe fortement supérieure à celle des souches saisonnières des années précédentes (j’avais dit 100 fois supérieure en août 2009, mais ce fut peut-être davantage encore). En cela, il est probablement faux de penser que cette souche pandémique est si voisine des souches H1N1 saisonnières, qui elles, n’étaient pas associées à une forte virulence (pas de SDRA ou presque dans les annales des saisons récentes de grippe). Qu’il puisse y avoir une vague immunité croisée plus ou moins efficace ne signe pas l’analogie des souches, loin de là. Elles semblent bien phylogénétiquement différentes.

A propos de morbidité, certains ont – j’ai personnellement – trop rapidement mis dans le même sac les différents sous-types de virus de la grippe, alors qu’une analyse historique plus élaborée aurait sans doute permis de mieux distinguer les sous-types H1N1 des sous-types H3N2. Ainsi, un papier de Lone Simonsen et coll.  (Am J Pub Health, 1997, abstract gratuit en anglais en ligne) fut le premier à en parler : il indique que le virus H1N1 (saisonnier) est associé à une faible mortalité chez les personnes âgées (mortalité indirecte donc) et Xavier de Lamballerie (Université de la Méditerranée et EHESP) a présenté au Congrès Mékong Santé (Vientiane, Laos, 27 janvier 2010) la distribution d’âge des cas de grippe pandémique qui est quasi-homothétique de la distribution d’âge des cas de grippe H1N1 saisonnière (très peu de cas après 60 ans, beaucoup de cas chez l’enfant jeune), mais différente des cas de grippe H3N2 saisonnière (certes une distribution jeune aussi, mais moins, avec notamment des cas en plus grande proportion chez les plus de 60 ans). Les données que j’avais l’habitude d’analyser étaient celles du réseau Sentinelles qui mélangent l’ensemble des syndromes grippaux quelle qu’en soit l’origine, puisqu’aucune analyse virologique n’y est pratiquée (et cela, il faudrait y remédier). Je n’avais pas intégré cette notion qui aujourd’hui apparaît clairement. Même s’il est toujours plus facile de dire cela après que sur le moment même, si nous avions pris en compte ces données, nous aurions probablement pu proposer assez tôt un scénario à mortalité faible, en suggérant que si cette souche H1N1pdm se comportait comme les H1N1 saisonniers, alors la distribution d’âge des cas, mais aussi celle des décès devrait être plus jeune, et peu impactée par la mortalité indirecte, à la différence des grippes H3N2. Il se trouve que les 6000 décès en excès attribués à la grippe retrouvés en France (ou 36 000 aux USA) sur les statistiques de mortalité sont une moyenne annuelle estimée sur les 20 dernières années, avec certaines années sans mortalité en excès (celles où la circulation de H3N2 n’était pas intense et H1N1 prédominait), certaines années avec plus de 6000 décès (forte activité et prédominance de H3N2). Il aurait peut-être paru audacieux (voire trop optimiste en avril 2009) de tabler sur une analogie de cette souche nouvelle H1N1pdm avec les souches H1N1 saisonnières, surtout en raison de l’histoire (la pandémie de 1918 fut H1N1 et très meurtrière, mais sans doute par mortalité directe, et probablement largement par surinfection bactérienne comme nous l’avons relevé dans d’autres billets).

Quand au brave Serfling, je ne vois pas de quoi fouetter un chat à son propos. Il a proposé dans les années 1960 un modèle de regression périodique qui tente d’éliminer le bruit de fond des séries chronologiques de grippe dont nous disposons (tout syndrome grippal n’est pas dû au virus de la grippe, toute mortalité par “pneumonie et grippe” n’est pas due au virus de la grippe). Il nous propose ainsi une robuste analyse du signal pour calculer un seuil d’alerte opérationnel (qui fonctionne très bien en routine) et une morbi-mortalité en excès (aire sous la courbe au-dessus du seuil de Serfling). Depuis de nombreux statisticiens ont passé ces séries chronologiques au crible d’autres méthodes disponibles et les résultats se sont révélés peu différents : la mortalité en excès est bien au rendez-vous de chaque hiver où le H3N2 circule, parfois en décembre, parfois en janvier, février ou mars. Ce ne semble ni le froid, ni d’autres facteurs qui sont en cause, mais bien la grippe (depuis L. Simonsen on devrait dire le sous-type H3N2), et de façon consistante, répétée, dans plusieurs pays de niveau sanitaire semblable, avec des méthodes différentes. Ce n’est pas loin de signer la causalité du virus de la grippe dans cette mortalité indirecte en excès observée.

Une leçon importante se profile : si désormais la grippe saisonnière qui nous attend (2010-11 et suivantes jusqu’à l’émergence de la prochaine pandémie) devenait due à cette souche H1N1 2009 et à sa filiation, peut-être bénéficiera-t-on d’une moindre mortalité hivernale liée à la grippe à l’avenir ? Une grippe certes plus sévère par sa mortalité directe mais considérablement moins faucheuse chez les personnes âgées et très malades ? Cela aurait des répercussions possiblement importantes en termes de stratégies vaccinales qu’il faudrait complètement revisiter à l’aune des résultats des recherches en cours sur les formes sévères de grippe. L’hiver n’est cependant pas terminé, et il est peut-être un peu tôt pour dire un adieu définitif aux virus saisonniers H3N2. Affaire à suivre de près…

Antoine Flahault

Le moment nous semble venu de dresser non pas un bilan final (qui oserait ?) mais bien de tirer les premières leçons (souvent interrogatives) du chemin pandémique que nous venons de parcourir. Ainsi donc sauf réémergence de sujets d’une brûlante actualité nous allons poursuivre ce blog en modifiant quelque peu le rythme, en proposant des relectures des sujets les plus saillants ; en proposant aussi quelques questions intéressant les mois ou, peut-être, les années à venir.

Pour l’heure janvier s’avance et,  les autorités sanitaires françaises réduisent la voilure. Fermeture précipitée (le 30 janvier) des centres-dispensaires vaccinaux (opération militaire dont il faudra sans aucun doute reprendre un jour la genèse, faire les comptes et situer les enseignements) ; doses vaccinales annoncées à compter du 1^er février dans les pharmacies d’officine et médecins libéraux enfin autorisés à vacciner dans leurs cabinets (du moins s’ils acceptent d’aller chercher les doses dans ces mêmes pharmacies…). Listes des personnes à risque qui n’ont pas encore été vaccinées (elles seraient environ cinq millions), vaccins présentés en volume de doses, doses unitaires, bons de vaccination, suivi de vaccinovigilance… l’intendance ne semble toujours pas en état de suivre comme il conviendrait dans un monde débarrassé de défauts.

Janvier s’avance et cette publication, étonnante, du Lancet qui, sur son site (www.thelancet.com) nous dit en substance que le nouveau virus aurait, en Angleterre, infecté dix fois plus d’enfants que ce que laissait supposer la surveillance des symptômes grippaux chez ces mêmes enfants (1). Ce constat est dressé  par une équipe dirigée par le Pr  Elizabeth Miller (Health Protection Agency, Londonà à partir d’échantillons sanguins dans lesquels on a recherché les stigmates biologiques (anticorps) de l’exposition de l’organisme au nouveau virus grippal. Ce même travail confirme le rôle majeur joué par les communautés d’enfants dans la circulation du virus au sein de la collectivité. Les taux d’anticorps les plus élevés ont été retrouvés à Londres et dans les West Midlands. Ils sont passés chez les enfants de moins de quatre ans de 1,8% à 21,3% en septembre 2009 ; de 3,7% à 42% chez les 5-14 ans et de 17,5% à 20,6% chez les 15-24 ans.  Pour l’heure ce phénomène ne semble pas concerner les personnes plus âgées.

Il n’en reste pas moins vrai qu’au vu de ces chiffres une question, à l’évidence, s’impose. Combien d’humains ont-ils, ces neuf derniers mois été réellement infectés ? Au-delà des chiffres officiels colligés dans les différents pays touchés par la vague pandémique quelle est la proportion exacte de la population qui, sans manifester les symptômes grippaux, a été infectée par le virus ? Corollaire de taille : ces personnes (qui par définition ignorent leur statut sérologique) sont-elles protégées contre le retour prévisible du H1N1 dans quelques semaines ou dans plusieurs mois ? Dès lors faut-il ou non prévoir leur exclusion des prochaines campagnes de vaccination et programmer de vastes enquêtes de dépistage sérologique pour savoir qui est « naturellement » protégé et qui ne l’est pas ?

Jean-Yves Nau

(1) ‘’Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study’’. The Lancet, Early Online Publication, 21 January 2010 doi:10.1016/S0140-6736(09)62126-7 Cite or Link Using DOI Original Text Prof Elizabeth Miller,  Katja Hoschler, Pia Hardelid, Elaine Stanford, Nick Andrews,  Prof Maria Zambon.

Des premiers résultats d’une portée majeure

Les premières données issues des programmes de recherche sur H1N1pdm mis en place ça et là dans le monde commencent à affluer. Et ce n’est pas terminé car le rythme de la recherche n’est pas celui de l’actualité, ni même celui de la dynamique épidémique. Il fallait être très rapidement sur les lieux de transmission, puis recueillir les données, les analyser bien souvent en mettant au point des méthodes appropriées qui n’existaient évidemment pas sur le marché pour ce virus inconnu, et enfin publier les résultats dans des revues scientifiques qui ont aussi leur tempo

Ces résultats vont s’avérer cruciaux pour tirer les leçons de cette émergence épidémique et pour mieux comprendre les caractéristiques de ce cru pandémique 2009. Probablement, en raison des moyens déployés, mais aussi de l’avancée des techniques et de la science, les résultats de ces programmes de recherche nous conduiront-ils à revisiter un certain nombre de connaissances que nous supposions acquises dans le domaine de la grippe et qui se verront bousculées par les nouveaux résultats scientifiques.

Jusqu’à présent les infections asymptomatiques dues au virus de la grippe saisonnière ne représentaient pas plus de 40 à 50% des infections totales. Dans l’étude britannique, durant la première vague, c’est-à-dire durant le printemps-été 2009 (jusqu’en septembre), ce sont 90% des infections qui semblent être asymptomatiques (ou pauci-symptomatiques) chez les enfants et les jeunes de moins de 15 ans, puisqu’il y a eu 10 fois plus d’infections identifées par l’étude de séroprévalence que de cas répertoriés dans le système de veille sanitaire, basé sur les formes cliniques diagnostiquées par les médecins.

Une étude similaire conduite par notre groupe avec les chercheurs de l’île de la Réunion durant leur hiver austral (juillet-septembre 2009) devrait bientôt apporter des résultats assez concordants avec ceux des Anglais. Ces résultats vont aussi dans le même sens que ceux, préliminaires, que nous avons rapportés récemment dans la revue PLoS Currents Influenza (article gratuit en ligne en langue anglaise) auprès de femmes enceintes de France métropolitaine.

Ces premiers résultats sont d’une portée majeure, car ils permettent d’expliquer la taille relativement faible de la seconde vague (celle de l’automne 2009) dans l’hémisphère nord. Avec un tiers des moins de 15 ans immunisés contre H1N1pdm dès septembre 2009 au Royaume Uni, il y avait certes un réservoir encore conséquent pour permettre la circulation du virus, mais trop faible pour déclencher une épidémie de taille majeure. Nous verrons in fine la proportion de la population qui sera infectée par H1N1pdm avant qu’il ne mute et qu’il passe à un régime de grippe saisonnière. Il est probable que ce que l’on savait du taux d’attaque (40-50%) du virus de la grippe sera toujours exact, mais qu’en revanche, au moins pour cette souche pandémique, la plupart des infections seront restées peu ou pas symptomatiques. Et  celles qui étaient symptomatiques ont parfois été d’une inhabituelle sévérité, conduisant un nombre anormalement élevé de patients en réanimation, voire en oxygénation par circulation extracorporelle dans un état critique de détresse respiratoire, parfois de complications bactériennes gravissimes, ou mortelles.

Et pour répondre à la dernière question de Jean-Yves Nau, je ne crois pas pour ma part que ces résultats modifient la stratégie vaccinale dans le sens de la mise en place d’un dépistage systématique pré-vaccinal. On ne le faisait pas pour la grippe saisonnière alors que bon nombre de personnes âgées étaient probablement déjà immunisées contre la souche circulante, pourquoi le ferait-on pour cette souche pandémique ? Vacciner quelqu’un qui a déjà été infecté par le virus ne représente pas de danger particulier. C’est tout au plus inutile. C’est davantage la cible de la vaccination, particulièrement dans les pays où les ressources en vaccins seraient limitées (il ne semble pas que ce soit le cas de la France…), qui pourrait être revue : vacciner les moins de 15 ans pourrait ne plus s’avérer très utile (sauf pour les moins de 1 an) l’an prochain, car une bonne proportion pourrait s’avérer déjà immunisées naturellement et sans le savoir. Pour les plus de 15 ans, il reste encore des trous dans notre connaissance à combler. Dans l’attente des prochaines études sur le sujet…

Antoine Flahault

Pour autant nous sommes loin, bien loin d’en avoir fini avec la première pandémie grippale du XXIe siècle. Et ce pour deux raisons principales. La première est que personne n’est en mesure de prévoir ce que sera dans les semaines, les mois et les années à venir la dynamique d’un virus à bien des égards atypique: un virus qui – si la chose était possible – semble prendre un malin plaisir à déjouer les prévisions des experts en virologie.

CC Flickr chrisstreeter

Comme l’explique Antoine Flahault,  une seule chose est acquise: «nous avançons en terre inconnue». De ce point de vue  – et au risque de lasser leurs auditoires –  experts et responsables sanitaires français ou internationaux sont pleinement dans leur rôle quand ils mettent en garde contre l’idée de plus en plus répandue que, sur ce front, tout est fini.

Il n’en reste pas moins vrai que ces mêmes responsables sont aujourd’hui dans une situation à bien des égards délicate. Comment  être audible sur l’impératif vaccinal immédiat alors que la menace s’éloigne et que nul ne sait quand, ni sous quelle forme, elle reviendra? Comment, sur le fond, faire de la pédagogie sanitaire au moment même où l’on est la cible d’attaques, politiques ou pas, de plus en plus structurées concernant la stratégie développée ces neuf derniers mois? Ce sont aussi ces attaques et leurs prolongements institutionnels  qui font que l’on va sans aucun doute encore parler durablement, en France, de la pandémie.

Comment évoluer sans donner l’impression de se renier? En France, le gouvernement est à l’évidence dans une passe inconfortable. La «fin de l’épidémie» est annoncée mais Roselyne Bachelot continue d’encourager la vaccination en annonçant la prochaine réduction du nombre des centres de vaccination agréés. Et alors qu’ils sont officiellement autorisés depuis quelques jours à vacciner dans leur cabinet, les médecins généralistes dénoncent  publiquement la désorganisation généralisée du système de livraison et de disponibilité des vaccins.

C’est dans ce contexte que Roselyne Bachelot doit commencer à rendre des comptes devant la représentation nationale. Elle a été auditionnée le 12 janvier par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Quelques heures auparavant elle avait reçu le soutien aussi appuyé qu’inattendu de Nicolas Sarkozy. Présentant ses vœux au monde de la santé le chef de l’Etat a estimé que le gouvernement ne pouvait pas être accusé d’«en avoir trop fait».

«J’ai vu que les commentateurs, comme certains responsables politiques, ont  reproché au gouvernement la gestion de la grippe. Moi, je pense que le gouvernement a tenu le cap et fait ce qu’il fallait faire pour protéger la population (…) mon devoir de chef de l’Etat, c’est de protéger les Français, a-t-il déclaré. Que m’auriez-vous dit si nous avions manqué de vaccins ? Qu’aurait-on dit de  Roselyne Bachelot si telle ou telle personne était décédée si elle n’avait pu se faire vacciner à temps ? »

Nicolas Sarkozy a notamment évoqué le précédent de la canicule de 2003 (il était alors ministre de l’intérieur) rappelant la démission du ministre de la Santé de l’époque, Jean-François Mattei, « parce qu’à tort ou à raison on avait estimé qu’il n’avait pas pris les mesures nécessaires pour protéger les Français ».

Les mêmes causes produisant les mêmes effets la stratégie gouvernementale contre la pandémie grippale devrait bientôt (comme cela avait en son temps été le cas de la canicule) faire l’objet d’une commission d’enquête parlementaire. Un instant inquiété quant à ses possibles responsabilités dans ce domaine Nicolas Sarkozy avait très tôt su tirer les leçons politiques et structurelles de la canicule:

«Les clignotants n’étaient pas adaptés pour révéler une crise dans les hôpitaux, dans les maisons de retraite, dans la solitude des appartements. Nous sommes passés à côté de ce drame, avait-il déclaré en décembre 2003 devant la commission d’enquête parlementaire sur les conséquences de la canicule, excluant avoir voulu minimiser la réalité sanitaire. Les services relevant du ministère [de l’intérieur] ont répondu à la mission qui était la leur, une mission qui ne comporte pas le suivi statistique de la mortalité, ni celui du bon fonctionnement des services de santé ou la délivrance de consignes sanitaires. »

Pour sa part, Roselyne Bachelot vient de faire savoir qu’elle n’était pas hostile à la «mission d’information parlementaire» (dispositif moins contraignant) réclamée par le groupe des députés socialistes. Selon la ministre de la Santé, une telle mission d’information ressemblerait à des séances d’information devant les membres de la commission des affaires sociales. Pierre Méhaignerie, président de cette commission, a pour sa part indiqué qu’il y aurait soit «mission d’information» soit «commission d’enquête».

Dans l’attente, le Parti socialiste peaufine son réquisitoire :

«Face à l’avalanche de critiques et de questions suscitées par sa gestion de la grippe A, Roselyne Bachelot et le gouvernement reculent. En annonçant le non achat de 50 millions de doses non produites et le recours possible aux généralistes, la ministre de la santé désavoue sa propre politique. Mais les choses ne peuvent en rester là et de nombreuses interrogations subsistent, notamment sur les aspects financiers. La France devra-t-elle s’acquitter de pénalités ou de compensations du fait de cette annulation de commande ? Il apparaît que la gestion du stock de médicaments anti-viraux (Tamiflu, Relenza) ou de masques de protection est également critiquable: quantités démesurées achetées, médicaments périmés… De manière plus fondamentale, c’est la gestion d’une crise sanitaire qui se révèle contre-productive, aboutissant au renforcement des doutes des Français en matière d’utilité de la vaccination. Le taux de vaccination est très faible : l’échec est patent pour la santé publique. »

D’autres procureurs se lèvent, comme les responsables de la Coordination nationale médicale santé environnement une  association«qui regroupe des professionnels de santé de tous horizons» et qui entend «dénoncer énergiquement la gestion calamiteuse de la lutte contre la grippe H1N1 telle que l’a mené dans notre pays le ministère de la Santé sous la férule de Mme Roselyne Bachelot». Selon elle, les accusations ne manquent pas.

Quelques extraits:

• décisions sanitaires prises auprès d’experts dont les liens explicites avec l’industrie pharmaceutique constituent un conflit d’intérêt tel qu’il discrédite absolument l’expertise;
• annonce d’une «pandémie» apocalyptique qui se révèle plus bénigne que les épidémies hivernales de grippe saisonnière;
• contrats passés avec les multinationales tenus secrets et révélés, en partie seulement, par le biais de la Commission d’accès aux documents administratifs;
• exonérations de toute responsabilité des laboratoires producteurs en cas de problèmes de complications post-vaccinales; constitution de stocks considérables (et pour l’essentiel non utilisés et prochainement périmés) de Tamiflu;
• décision de sa prescription systématique de cet antiviral devant tout syndrome grippal sans aucune preuve scientifique de son efficacité;
• gabegie financière sans précédent (pouvant être estimée à près de 2 milliards d’euros) additionnant des achats pharaoniques de doses vaccinales, de masques et d’antiviraux, la mobilisation et l’indemnisation d’un personnel sanitaire et administratif sur plusieurs mois; organisation militaro-administrative d’une campagne vaccinale qui devait être sans précédent et n’arrive qu’à aboutir à un échec retentissant auprès de la population (cinq millions de vaccinés) malgré une dramatisation et une désinformation médiatique répétitive;
• mise hors-jeu du corps médical des médecins de ville probablement suspectés d’incompétence en la matière ou de risque de désobéissance etc.

Roselyne Bachelot peaufine quant à elle sa défense tout en attaquant sabre au clair. Elle rejette d’emblée les critiques «malveillantes» et justifie mordicus son action point par point. «Je pourrais m’adresser un reproche, a-t-elle affirmé aux députés : non pas d’en avoir trop fait pour protéger nos concitoyens du risque pandémique mais celui de ne pas en avoir fait assez, peut-être, pour les protéger de l’irresponsabilité de certaines personnalités publiques et de la désinformation qu’elles ont organisée». Selon elle, «l’heure des bilans n’a pas encore sonné». Quand cette heure sonnera-t-elle?

Jean-Yves Nau

Image de une: CC Flickr chrisstreeter

H1N1pdm : fin de la première saison

La première vague épidémique est bien terminée. En effet, d’après le réseau Sentinelles, pendant deux semaines consécutives, l’incidence nationale est passée sous le seuil épidémique (figure 1 ci-dessous). Ce “seuil” épidémique est calculé par un modèle statistique (dit de regression périodique, mais qu’importe) qui tente de tenir compte du fait qu’il y a toujours du “bruit” produit par des syndromes grippaux qui ressemblent en tous points à des infections grippales mais qui ne sont pas dues au virus de la grippe. Et que le niveau de ce bruit dépend de la période de l’année (il est plus élevé en hiver qu’en été notamment). Cela ne signifie pas qu’il n’y plus de virus grippal parmi les syndromes grippaux actuellement diagnostiqués par les médecins généralistes, mais qu’il peut y avoir plusieurs autres virus hivernaux responsables.

Figure 1 : la pandémie H1N1pdm en France en 2009

Certains de nos fidèles blogueurs se posent la question (pertinente) de savoir si cette forte baisse de l’incidence n’aurait pas sa cause simplement dans les vacances de Noël. Il est vrai que les vacances scolaires freinent (refroidissent) les foyers épidémiques. C’est même la base du raisonnement qui consistait à fermer les écoles au début de la pandémie. Cependant, la France n’est pas seule dans l’hémisphère nord, et l’exemple nord-américain (site des CDC d’Atlanta, bulletin hebdomadaire en anglais en ligne) semble indiquer que la décrue n’a pas pour seule origine les vacances, mais aussi la dynamique propre du virus H1N1pdm. Regardez encore les épidémies saisonnières des 25 dernières années du réseau Sentinelles (figure 2 ci-dessous) : des petites, des grandes, de longue durée ou de courte durée. La variabilité des sciences du vivant : les épidémies se comportent comme les individus. En fonction des souches, de l’immunité de la population, de je ne sais quel facteur que nous ignorons encore, certaines épidémies sont plus importantes que d’autres. Les vacances de Noël en France ont peut-être accéléré la vitesse de décroissance, mais elles n’ont probablement pas été la seule cause.

Figure 2 : 1984-2009, 25 ans de surveillance de la grippe par les généralistes

Y aura-t-il une prochaine vague ? Nous ne le savons pas et épidémiologiste échaudé craint l’eau froide : nous ne sommes pas des devins. Et lorsque nous présentons des “scénarios possibles”, nous apparaissons comme des prévisionistes. Et l’on se trompe. Souvent. Il y aura bien de prochaines épidémies de grippe, mais pas nécessairement cet hiver. Le virus H1N1pdm circule encore dans le monde actuellement et même en France. Reviendra-t-il plutôt l’automne-hiver prochain ? A l’identique ? Ou bien après un nouveau tour de planète, aura-t-il muté suffisamment pour que le vaccin adjuvé ne soit plus protecteur contre lui ? La surveillance planétaire du virus organisé par le réseau mondial mis en place par l’OMS (FluNet) permettra – espérons-le – la détection précoce d’une mutation dont l’information sera précieuse pour la composition vaccinale de septembre prochain. A priori, il reste un réservoir susceptible au virus H1N1pdm de taille suffisante pour permetter au virus d’être à l’origine de nouvelles vagues épidémiques sans “avoir besoin” de muter. Mais nul n’est devin. On devient peut-être plus prudent avec l’âge et l’expérience… d’une pandémie !

On entend dire que la fin de l’épidémie signe la fin de la vaccination. Dans les faits, c’est peut-être ce qu’il va se passer, mais le rapport bénéfice-risque du vaccin, à titre individuel, ne plaide pas en faveur d’une telle attitude. Rien n’a vraiment changé. Le risque on le connaît mieux, il est très limité avec ce vaccin pandémique. On trouvera toujours des personnes réticentes à la vaccination pour des raisons de risque, c’est bien leur droit. Après tout, il est dangereux aussi de traverser la route, surtout en ce moment. Le bénéfice, il n’y a qu’à regarder les chiffres. Il n’est certes pas quantitativement considérable. Il semble cependant notable. Si une nouvelle épidémie de même ampleur que celle que nous avons connue se produisait à nouveau en France, il s’agirait d’éviter environ 1200 hospitalisations de cas graves en réanimation et 250 décès (ne parlons même pas des cas bénins ou des arrêts de travail). Est-ce une projection que l’on qualifiera à nouveau de “catastrophiste”  de ma part ? L’an dernier mon raisonnement était basé sur des niveaux de risques comparables à ceux de la grippe saisonnière, et je m’étais lourdement trompé : cette grippe n’a semble-t-il pas tué les personnes âgées comme durant les hivers précédents, mais plutôt les jeunes, et de façon rare au lieu d’exceptionnel. On n’a pas l’habitude dans nos pays riches de regarder trop à la dépense lorsque l’on peut sauver des vies. On met tout en oeuvre pour sauver deux spéléologues bloqués à 300 mètres sous terre. On dépèche frégate et hélicoptère pour aller rechercher des otages au large de la Somalie. On risque la vie de nos chasseurs alpins pour aller chercher un alpiniste bloqué par la tempête de neige. Pour éviter l’ECMO (l’oxygénation par circulation extra-corporelle), dont on peut calculer le coût journalier, tout comme celui de la réanimation, et pour sauver des vies de jeunes et de personnes âgées, d’asthmatiques, de diabétiques ou de femmes enceintes, on peut penser qu’un vaccin sûr et efficace puisse être administré. A titre individuel en tout cas. A titre collectif, c’est une autre affaire, et j’espère qu’un jour on tirera vraiment les leçons de cette pandémie en tentant d’éviter une épidémie saisonnière de grippe en mettant les moyens et les chercheurs sur le pont. On ne sait pas bien lutter contre les épidémies saisonnières, il va falloir s’atteler à cela. En toute sérénité. Sans urgence. Sans drame. En exposant clairement tous nos conflits d’intérêts éventuels. En toute transparence. Avec les personnes volontaires pour participer à une telle aventure. Et ce sera utile pour la prochaine pandémie. Auparavant, l’étude du comportement des pays où la couverture vaccinale est élevée (Canada, Suède : plus de 60 % de vaccinés) vis-à-vis de la résurgence épidémique, si elle devait être au même virus, sera très instructive.

Antoine Flahault